¿Son necesarias las isapres?

El financiamiento del sistema de atención de salud es un tema que provoca intensos debates. En una sociedad capturada por la mirada economicista, incluso por parte de los críticos de la misma, es casi una panacea considerar que los arreglos financieros preceden y permiten otras tareas en el mejoramiento de los sistemas. Aparte de no ser así, otorgar preeminencia a los temas financieros consolida la ideología neoliberal predominante, que es precisamente el dominio del dinero sobre las consideraciones sociales y valóricas. Especialmente en el tema de salud. El financiamiento es condición necesaria, pero está lejos de ser suficiente, para el mejoramiento del sistema de salud. Es preciso establecer prioridades entre todos los problemas existentes (gestión, relación de atención primaria-atención especializada y hospitalaria, relación de prestadores públicos y privados, medicamentos, entre otros) dentro de los que el financiamiento no es, a mi juicio, prioritario.

En el debate contingente sobre este tema destaca el trabajo de la comisión Isapres que en pocas semanas entregará las conclusiones de sus análisis. De ella se desprenderían las políticas de gobierno para enfrentar la queja ciudadana por el servicio, caro e insuficiente, que entregan. Para analizar este tema hay que puntualizar algunos aspectos:

– Las isapres son un administrador privado de fondos públicos (seguro social obligatorio de salud), que se generan por medio de una ley,  que obliga a todas las personas que tienen ingresos, a cotizar el 7% de los mismos.

– Las isapres no son un seguro privado de salud; ellas existen sólo porque hay un seguro social obligatorio, creado por ley, es decir, las personas no realizan una acción de libre mercado en la que eligen tener un seguro de salud y con ese fin pactan con la institución aseguradora  una cobertura de atención médica y un monto a pagar por ella. Lo único que las personas eligen es qué institución les administrará el seguro. Pueden optar entre el administrador público, Fonasa, o privado, una de las isapres existentes en el mercado.

En 1981 la dictadura decide crear un administrador privado del seguro social de salud, no existiendo en ningún país del mundo alguna evidencia sanitaria ni justificación financiera que permitiera demostrar la mayor eficiencia de los seguros privados en relación a los seguros públicos. Esta forma de administrar el seguro de salud se basa en la creencia ideológica que los privados administran mejor este tipo de cobertura social. Los mentores del modelo privatizador tenían y tienen la creencia que se generaría una afiliación creciente de la población a las isapres por su pretendida mayor eficiencia. Iban a crecer a expensas del seguro público, confinado sólo a los sectores más pobres de la sociedad. La transferencia a las isapres era estimulada por un subsidio fiscal para permitir que las personas de bajos  ingresos complementaran su cotización. En poco tiempo se comprobó que las isapres no cumplían con las expectativas y desde en 1990 se buscó controlar la desprotección que generaban e impedir el uso de fondos públicos para transferirse al sistema privado.

El año 2000 aún  el 25% de los cotizantes de Chile estaba afiliado a una isapre, desde luego que eran los de mayores ingresos, los más sanos y los más jóvenes, practicando una discriminación contra los cotizantes de mayor riesgo sanitario (los mayores de 60 años, los enfermos, la mujeres en edad reproductiva  y los pobres), que producen mayor gasto y menor ganancia. Ello llevó a una gran  inequidad en el financiamiento del seguro de salud, en desmedro de los cotizantes de Fonasa.

Entre 2000 y 2004 se pone en discusión y se activa la reforma al sistema de salud que conlleva  propuestas para superar la fragmentación del financiamiento del seguro de salud. El proyecto de ley que creo el AUGE estableció un financiamiento solidario que cubría las patologías garantizadas por el plan, que ponía en un  fondo común los aportes correspondientes a esas coberturas, tanto de Fonasa como de las isapres. Dicho fondo fue aprobado por la Cámara de Diputados y por las Comisiones de Salud y de Hacienda del Senado, sin embargo, fue objetado por la mayoría conservadora del senado, los senadores UDI y RN, más los designados, que amenazaron con rechazar la idea de legislar. El gobierno fue forzado a retirar el proyecto y enviar una indicación que eliminaba el fondo solidario creado. Por otra parte el mejoramiento de la cobertura de Fonasa obligó a las isapres a implementar mecanismos que limitaran su creciente desprestigio y deterioro. Mejoraron su oferta con los planes de cobertura catastrófica, en respuesta al AUGE. A pesar de sus esfuerzos, las isapres perdieron aproximadamente el 10% de sus afiliados entre los años 2004 y 2006, porque prefirieron transferirse a Fonasa, que garantizaba mejor cobertura.

Sin tener objetivos claros se puede perder el rumbo, por ello reiterar la solidaridad en el financiamiento es útil y necesario.

Desde el 2006 las isapres han recuperado una fracción de mercado y hoy día están cercanas al 18% de los afiliados al seguro de salud y obtienen enormes ganancias, 81.383 millones de pesos el 2012 y 38.401 millones de pesos en 2013, más de 50.000 millones de pesos el primer semestre del 2104. Las alzas en los planes y las restricciones a las personas de la tercera edad las mantienen bajo un permanente cuestionamiento de la opinión pública y una judicialización de sus decisiones, cuestionadas incluso por el Tribunal Constitucional, que consideró ilegales los fundamentos para el reajuste de los planes.

Las isapres representan una forma de ganancia ilegítima, aunque legal, financiada por los cotizantes y que se sustrae al pago de las prestaciones. Se generan utilidades excesivas sólo por administrar el financiamiento de las prestaciones y sus ganancias no tienen nada que ver con el capital invertido, sino que se relacionan sólo con el monto de las cotizaciones que capturan. Es una operación rentista y no productiva, que genera ganancias para los mismos monopolios que son dueños de las clínicas y que han crecido enormemente en los últimos años. Los grupos que controlan las isapres y también muchas de las clínicas privadas tienen doble ganancia, por una parte  al operar el seguro de salud y, por otra, en la operación de  las clínicas y centros médicos privados.

La sociedad chilena pierde en cobertura sanitaria cuando estos grupos monopólicos tienen doble ganancia en la operación del seguro y del sistema de prestaciones. En consecuencia, no es necesaria la existencia de las isapres, por el contrario, el país debe avanzar hacia un fondo público común solidario y dejar a las isapres sólo como un seguro de segundo nivel, que maneje las cotizaciones suplementarias al 7% que hoy reciben, regulado y no como actualmente, cuando también existen los seguros complementarios, pero que no tienen  regulación  y que exponen a sus compradores a numerosos litigios.

Es evidente que cuánto y cómo avanzar dependerá de los equilibrios políticos y de los acuerdos que se alcancen, pero considero que es irrenunciable llegar a un fondo común y a un financiamiento solidario. Sin tener objetivos claros se puede perder el rumbo, por ello reiterar la solidaridad en el financiamiento es útil y necesario.

Independientemente de las deliberaciones de la comisión que se ha formado, donde están fuertemente representados los intereses de las isapres, es necesario estimular un movimiento ciudadano, con el objeto de pedir fin a la administración privada de un seguro social, que sustrae al pago de prestaciones para los afiliados,  mucho más de 50.000 millones de pesos anuales, que se reparten en utilidades y que no se usan para mejorar las coberturas de los cotizantes.