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Sobre licencias médicas e isapres

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Una solución posible a este problema es recuperar la libertad más básica de las personas, la libertad de elegir las condiciones de su plan de salud, libertad hoy coartada por la norma legal que obliga al trabajador a contratar el servicio de un 100% de pago de licencia, al eliminarse ésta restricción las personas van a poder escoger planes con menores pagos por licencias los que seguramente tendrán mejor cobertura de los gastos de salud propiamente tales.

Todo nuevo gobierno es una nueva oportunidad, es una oportunidad de reconocer lo mucho que se hizo bien, y de trabajar duro para rectificar lo que, simplemente, no ha sido resuelto.

Un caso de éstos últimos es el continuo desastre que representa el sistema de licencias médicas, cuyo uso fraudulento resta miles de millones de dólares al año a gastos propiamente de recuperación de la salud.  Para intentar controlar este flagelo se han promulgado diversas leyes pero –en la práctica- siguen los fraudes.

Por ejemplo, la prensa informa que en diciembre existió una tremenda epidemia, con incrementos de las licencias médicas de un 22%, ni los ataques de la peste negra de la edad media llegaban a esos valores. Todavía no hay una conclusión sobre las bases epidemiológicas de dicho evento, pero la evidencia circunstancial parece apuntar que fue una epidemia de frescura, potenciada por unos feriados interesantes en medio de la semana, que conjugados con una licencia fraudulenta generaba una interesante semana de vacaciones.

Detrás de esa desidia para ser eficaz y resolver este problema, parecen haber varios factores, uno de ellos es la creencia de pretender que ese es un robo a las isapres, las que parecen tener utilidades excesivas, por lo que, en realidad, no se haría un gran daño.

Obviamente, ello no es así, tanto por afectar mayoritariamente a Fonasa, que tiene la mayor parte de los asegurados, como por ignorar que existen estadísticas extensivas que permite a quienes definen planes de salud, tanto en las isapres como en Fonasa, predecir apropiadamente el nivel de fraude y diseñar los nuevos planes de acuerdo a ello, es decir, reduciendo los beneficios en  la parte propiamente médica. Así los afectados son, en realidad, los usuarios, que acceden a planes con menos beneficios médicos para financiar las periódicas epidemias de frescura.

Este ha sido un tema recurrente, y para intentar su control se ha generado una gran maraña administrativa la que, no hace falta decirlo, aumenta los costos del sistema, fondos que dejan de estar disponibles para las tareas propias en el área de recuperar la salud.

Así estos fraudes son gravosos para el sistema por ambas vertientes, tanto por los gastos asociados al fraude como por los gastos asociados a intentar su infructuoso control. También el fraude apoya desmedidamente a los trabajadores de altas rentas, que reciben una compensación por licencia médica mayor que la de otros trabajadores.

Un incentivo a dichos fraudes está en la misma ley, al señalar que se paga el 100% del salario como licencia médica, por lo que se genera un incentivo a utilizar las licencias para los fines más disímiles, con obvio menoscabo a las personas, pues los gastos por este concepto reducen los fondos disponibles para gastos propiamente sanitarios.

Es por ello que la mayoría de los países desarrollados pagan solo parcialmente las licencias médicas, con lo cual ahorran tanto los montos asociados a los fraudes como los asociados a intentar su control. El resultado final es un incremento neto de los fondos disponibles para acciones de salud propiamente tal, quedando los trabajadores en mejores condiciones que si se pagaran totalmente las licencias.

Si bien es cierto que una primera lectura sugiere que al bajar el beneficio de licencia médica al 70% de salario (por ejemplo) es una pérdida para los trabajadores, una visión más amplia muestra que ello no es así, pues ese 30% de “pérdida” se verá reflejado en mejores planes de salud, con menores copagos (que también es un gasto para el trabajador con licencia), así como por reducirse drásticamente la sangría de dinero que significan los fraudes, montos que igualmente estarán disponibles para mejorar las condiciones del plan de salud.

Una solución posible a este problema es recuperar la libertad más básica de las personas, la libertad de elegir las condiciones de su plan de salud, libertad hoy coartada por la norma legal que obliga al trabajador a contratar el servicio de un 100% de pago de licencia, al eliminarse ésta restricción las personas van a poder escoger planes con menores pagos por licencias los que seguramente tendrán mejor cobertura de los gastos de salud propiamente tales, (si no fuera así nadie –obviamente- escogería esos planes).

Las personas más propensas a cometer un fraude seguramente se quedarán en los planes que pagan el 100% de la licencia, es decir, van a tener la libertad de estar donde quieren estar, pero sus fraudes no van a afectar a otros usuarios.

Pago de licencias, una forma de lucrar con las personas sin derecho a licencia.

La Ley de Isapres establece entre los beneficios mínimos de los planes de salud el pago de las licencias médicas, por lo que no pueden existir planes sin dicho beneficio. Dicha norma no reconoce que una parte de los afiliados, los independientes que no cotizan para retiro, los cesantes, las dueñas de casa y los jubilados, carecen de derecho a licencia, pero la norma legal impide la existencia de planes sin ese derecho, permitiéndoles a las isapres cobrar planes con un beneficio que esos afiliados nunca usarán, generándose un lucro indebido para dichas instituciones, que varía, según los datos de la Superintendencia, entre el 9.6% del pago mensual del afiliado (Vida tres) al 19.7% (Ferrosalud).

Seguramente las isapres deben estar muy agradecidas con este lucro que hacen mensualmente gracias al legislador. Este es otro tema al cual un poquitito de liderazgo no le vendría nada de mal.

Foto: neuropata / Licencia CC

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Comentarios

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Fernando

26 de febrero

Diría que se artículo, no contempla ni la carencia de los 3 primeros días, para licencias inferiores a 11, ni que el 100% se refiere al sueldo imponible. Todo lo cual va en desmedro del usuario. Ni hablar de países desarrollados, cuyos planes son mejores y cuestan 1/3 de los chilenos. Además las licencias fraudulentas son responsabilidad de los médicos. Recuerde las ganancias que obtienen las isapres, la trampa no es justificable, pero la usura disfrazada tampoco.

José Sáez

01 de marzo

El problema para uno como medico, es que no hay forma de confirmar cuando un paciente está simulando estar enfermo.

No tenemos una red de datos que permita saber si el mismo paciente ha sido atendido ya por otro colega y si ha estafo con licencia o no. Muy frecuentemente vemos pacientes que “picotean”, buscan con uno u otro médico hasta que alguno le cree la historia y le da licencia médica.

Claro qué hay médicos que sólo se dedican a vender licencias, pero eso es responsabilidad del COMPIN. Es imposible que uno como médico se gaste un talonario de licencias en un solo día. Si el COMPIN es incapaz de pesquisar eso es porque o no tienen las herramientas para hacerlo, o simplemente porque han sido sobornados por el médico en cuestión.

Pato_Riquelme

26 de febrero

La mayor frescura es decir que debería pagarse licencia al 70% del sueldo. Si me enfermo, además recibiré menos salario. Pienso que es un doble castigo. Eso pasa cuando los ingenieros se ponen a hablar de temas de salud.

26 de febrero

Don Pato, Ese solo era un ejemplo, lo que se propone es que usted pueda escoger el porcentaje de descuento, si desea mantenerse en un plan que pague el 100% de la licencia, lo puede hacer.

mauricio gonzalez ibaceta

27 de febrero

mira como las licencias no se pagan hasta el tercer dia y luego desde el septimo en adelante, entonces cuando tu tienes alguna enfermedad que necesita 3 dias de reposo pides 11 para que te paguen todo!!! eso tb es una sinverguensura del sistema, porque si te enfermas 3 dias te deben pagar los 3 dias, pero mas alla de ello la sinverguensura esta en que las isapres ni siquiera se hacen cargo de los planes de vacunacion de sus afiliados todo lo debemos pagar nosotros los otros!!!

27 de febrero

Ciertamente que también hay que terminar con la norma que define que las licencias de menos de tres días no se pagan.

Fernando

28 de febrero

Permíteme corregirte, en las licencias inferiores a 11 días, los primeros 3 no son cancelados nunca.

28 de febrero

Así es, y eso hay que terminarlo.

José Sáez

01 de marzo

Una buena idea es la reducción gradual del pago según la duración de la licencia. De esa manera se estimula a las personas a tomar licencias médicas más breves.

Por otra parte, hay áreas como la psiquiatría, en la cual las enfermedades duran plazos muy largos (meses y hasta años); en estos casos se requiere una evaluación por una entidad independiente a la isapre. Actualmente los contralores pueden aprobar una licencia, pero la isapre se reserva el derecho de rechazarla, de manera que el papel del contralor es casi simbólico.

Personalmente hasta preferiría que la evaluación del reposo quedara en manos de una entidad independiente, para evitar que las horas médicas se malgasten en pacientes “licenciosos”.

Fernando

02 de marzo

Don José, según me indican en la isapre, todas las licencias se rechazan por política de la empresa. Yo que llevo 6 meses operado de columna no encuentro muy buena su idea. Sí debí asistir a un peritaje, donde el doctor contralor no encontró motivo para objetarla. Lo increíble es que objeten diagnósticos de profesionales pertenecientes a la empresa con exámenes en la isapre, sólo porque hay quienes no reclaman su pago y se rinden a la buRRocracia. Cifra muy conveniente para ellos, el pago debiera ser automático y sin vencimiento.

maria romero

27 de enero

yo creo k deverian pagar las licencias pork mi abuelo no esta pidiendo limorna aparte a el le deven 2 a3 licensia y lo pandan de un lado aotro y kro k son injusto con la jente mayor de edad claro pero como ellos estan sentado en un escritorio y no les in porta si ala personas k les deben licencias tienen para comer o no o para su pasajes deberian pagar si al cabo esplata k les correspode y a como todos los biejitos yo creo k esto es una sinverguensas tramitan y tramitan ami abuelo lo asen ir 2 veses ala semana oy fuimos y dijeron k esta en tranite yo creo yebandole a chilvision se apuraran son unos sinberguensas

27 de enero

Tiene toda la raz’on, Sra. María, Desafortunadamente su abuelo es víctimade los elevados niveles de fraude, lo que lleva a ver con sospecha toda licencia.

Otra razón para trabajar por un sistema que no incentive los fraudes.

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