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Isapres: un sistema ineficiente que debe ser reformado

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Cuando se comparan los hogares con ingresos similares (el mismo decil), se observa que aquellos que pertenecen a Isapre destinan mayor parte de su ingreso a pagar por salud: gastan 6,1% de sus ingresos a pagar directamente por salud, mientras que los beneficiarios Fonasa dedican el 3,8% de sus ingresos para este fin. Por lo tanto, las Isapres no representan mayor cobertura en salud que la otorgada por Fonasa y, a la vez, son un factor segregador en nuestro sistema de salud.

En Chile existe un sistema de aseguramiento de la salud mixto, conformado por instituciones públicas (Fonasa) y privadas (Isapres), ambos con lógicas distintas. Por una parte Fonasa es netamente solidario, pues sus ingresos se reparten a todos sus afiliados sin distinguir sexo, edad o riesgo, además de contar con un aporte estatal que emana de los impuestos generales. Las Isapre, por su parte, discriminan por riesgo (edad, sexo y enfermedades pre existentes); basta con cotizar planes para encontrar grandes diferencias en cobertura y precio en caso de ser hombre, mujer o adulto mayor (varía también el precio si quiere contratar un plan con cobertura de parto o sin él). Si bien el fallo del Tribunal Constitucional contra las Isapres el 2010 dio origen a que éstas no puedan subir los planes a sus actuales afiliados según edad o riesgo, esto no impide que existan barreras de entrada que produzcan un descreme de nuevos usuarios.

De hecho, al observar los usuarios de ambos regímenes, según tramo de renta, edad y sexo, se puede concluir que el sistema público de salud concentra a la mayoría de la población, la cual es la que tiene menores ingresos, pertenece al grupo de adultos mayores y mujeres en edad fértil. Mientras que las Isapres concentran principalmente a los hombres jóvenes y los de mayor ingreso. Esto es concordante con el Informe Final Evaluación del Gasto Institucional (EGI), Fondo Nacional de Salud (Fonasa), (2013) la cual señala que el 76,5% de la población, en el año 2012, está cubierta por Fonasa, mientras que las Isapres no superan en cobertura al 17% de la población.

Y es que la lógica con la que está construido el sistema, privilegia que aquellos individuos con mayor riesgo y menores ingresos se concentren en el Fondo Nacional. Cabe mencionar que este grupo no posee libre elección, pues en este caso son las Isapres las que eligen a sus afiliados, mediante dos filtros discriminatorios: el primero económico (a través del pago de la prima) y en segunda instancia, por riesgo. De esta manera, las Isapres seleccionan a individuos sanos y de mayores ingresos con una lógica de libre elección inversa, lo mismo que ocurre con el copago en la educación particular subvencionada, produciendo un descreme que atenta contra la atención de grupos vulnerables, la solidaridad y la eficiencia.

A su vez, es sabido que el gasto de bolsillo de los chilenos en salud es muy alto, siendo del 53% en el año 2013. Pues bien, cuando se comparan los hogares con ingresos similares (el mismo decil), se observa que aquellos que pertenecen a Isapre destinan mayor parte de su ingreso a pagar por salud: gastan 6,1% de sus ingresos a pagar directamente por salud, mientras que los beneficiarios Fonasa dedican el 3,8% de sus ingresos para este fin. Por lo tanto, las Isapres no representan mayor cobertura en salud que la otorgada por Fonasa y, a la vez, son un factor segregador en nuestro sistema de salud.

Aunque el porcentaje de población que pertenece a Isapre es minoritario, concentra la mayor proporción de cotizaciones en dinero, representando el 55% del total de ingresos en el sistema, mientras que Fonasa concentra el 45% de éstas. En consecuencia, pese a reunir el mayor volumen de cotizaciones para un porcentaje minoritario de la población, las ISAPRES no logran mejorar la cobertura ni disminuir el gasto de bolsillo en salud de sus afiliados.

Cuando mejoran sus coberturas es porque se integran más problemas de salud al GES, pero a costa de subir el costo de los planes. Además, los cotizantes del sistema privado, aportan en promedio 3% adicional sobre la cotización obligatoria, pues su 7% no alcanza para cubrir el costo de los planes.

La consecuencia de esto es que las Isapres poseen grandes utilidades, no obstante, siguen aumentando el precio de sus planes con un único fin: incrementar al máximo sus utilidades con un bien público representado por las cotizaciones de salud de los trabajadores.

Reforma al sistema de Isapres
Cuando la directora de Fonasa, Jeanette Vega, planteó la posibilidad de unificar el 7% de todas las cotizaciones en un fondo único y solidario que elimine el descreme del sistema privado, manteniendo a las Isapres (las que cumplirían la función de seguros complementarios de salud), la Asociación que agrupa a estas instituciones y parlamentarios de oposición señalaron que dicha iniciativa tiene vicios de inconstitucionalidad, al implicar una expropiación del 7% que le corresponde al trabajador cotizante.

En ningún caso la Constitución expresa que el trabajador es dueño de su cotización de salud y señala la posibilidad que el Estado puede establecer cotizaciones obligatorias, sin especificar el mecanismo de recaudación y distribución de esos fondos. Cabe mencionar que en Fonasa, los cotizantes pueden elegir acogerse al sistema de salud privado a través de la Modalidad de Libre Elección (MLE). Es decir, que aunque el Estado recaude el 7% en un fondo único y solidario, seguirá respetando la garantía constitucional de libertad de elección en salud de los cotizantes. Opinión que no difiere a aquella expresada por académicos de derecho.

El lucro de las Isapres, el año 2012 fue de 81.383 millones de pesos, lo que representa el 52,5% de los ingresos por concepto de cotizaciones de ese mismo año, siendo utilidades desmedidas que podrían ser destinadas a otorgar una mayor cobertura en salud. Con estas cifras se demuestra, que las instituciones de administración de salud privada, son altamente ineficientes en cumplir la función de asegurar el acceso a salud de sus afiliados. Las diferencias en los gastos de administración son sustanciales, mientras en Fonasa el concepto de gastos de administración per cápita es de alrededor del 1%, en las Isapres a junio del 2013 este valor es de 11,4%. Debemos considerar, además, que al 2013 el gasto privado en salud fue un 50% mayor que el público, lo que nos lleva a concluir que con la mitad de recursos que el sistema privado, Fonasa entrega financiamiento al 77% de la población, siendo mucho más eficiente en la administración de los recursos.

Tomando en cuenta las altas tasas de envejecimiento poblacional, urge generar un sistema solidario que compense los riesgos que implica envejecer, de lo contrario son altas las posibilidades de colapso tanto del sistema privado como del público, pero más grave para el primero, considerando que debido al fallo del Tribunal Constitucional y dictámenes de los tribunales, ya no es posible que aumenten el costo de los planes según edad para sus actuales afiliados.

La propuesta de un fondo nacional de salud (aprobada por mayoría el 8 de agosto por la CAP), un seguro único y el subsistema Isapre como seguros complementarios o suplementarios viene a incluir conceptos básicos de la seguridad social como lo son la solidaridad, la universalidad y la igualdad. Elimina la selección por riesgo individual y entrega recursos a una institución con mayor eficiencia en administración sin cambiar el patrón de “consumo” de los servicios. Esto último se explica debido a que quienes deseen seguir atendiéndose en el sistema privado podrán cotizar voluntariamente por sobre el 7% legal, tal cual lo hacen actualmente, contratando seguros complementarios o suplementarios a través de las Isapres. Esto generará inyección adicional de recursos al sistema público, que ayudaría a la mejora estructural de éste, habiendo un traspaso efectivo entre quienes tienen más ingresos y menor carga de enfermedad a quienes tienen menos ingresos y enferman más (principio de solidaridad).

Finalmente, en un contexto político de cambios estructurales, el cambio al sistema de aseguramiento en salud se plantea como una oportunidad excepcional, en donde la CAP y los actores sociales y políticos involucrados deberán asumir una postura que permita generar un cambio que solucione la actual crisis que vive el sistema sanitario en todos sus niveles.

* Este artículo tiene autoría compartida con Patricio Palavecino González, cirujano dentista.


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TAGS: Fonasa Isapres

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11 de agosto

Referencias

1. Informe Final Evaluación del Gasto Institucional (EGI)Fondo Nacional de Salud (FONASA), 2013
2. Blackburn S. y cols. Alternativas para reducir la discriminación y la segmentación por riesgo en el sistema de salud chileno. Unidad de Estudios Especiales, Secretaría Ejecutiva Cepal, Naciones Unidas, 2004.
3. Vega. J. Financiamiento de la salud en Chile. Presentación Expo Hospital. Santiago 15 de Julio 2014.
4. C. Castillo-Laborde et al, Caracterización del gasto de bolsillo en salud en Chile, Rev Med Chile 2013; 141: 1456-1463
5. Superintendencia de Salud, Modelos y Mecanismos de Financiamiento en Sistemas de Salud, 2011. Disponible en: http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/569/Presentaciones/Chile.pdf
6. http://www.economiaynegocios.cl/noticias/noticias.asp?id=93698
7. http://www.elmostrador.cl/negocios/2014/06/09/la-polemica-propuesta-de-la-directora-de-fonasa-que-saca-de-la-cancha-a-las-isapres/
8. http://www.supersalud.gob.cl/portal/w3-article-9103.html
9. http://www.camara.cl/prensa/noticias_detalle.aspx?prmid=106705
10. http://www.elmercurio.com/blogs/2014/07/29/23909/Cotizacion-de-salud-II.aspx
11. http://www.elmercurio.com/blogs/2014/07/28/23888/Cotizacion-de-salud.aspx
12. http://www.lasegunda.com/Noticias/Nacional/2014/06/944784/comision-que-reforma-la-salud-afina-tres-propuestas-todas-limitan-rol-de-las-isapres
13. http://www.estrategia.cl/detalle_noticia.php?cod=74371
14. Escobar, L. Resultado financieros del sistema ISAPRE a Junio del 2013. Superintendencia de Salud, Gobierno de Chile. Disponible en http://www.supersalud.gob.cl/portal/articles-8441_ppt_1.pdf
15. Boletin de estadísticas FONASA 2013.
16. Senama, Las Personas Mayores en Chile – Situación, avances y desafíos del envejecimiento y la vejez, 2009. Disponible en: http://www.senama.cl/filesapp/las_personas_mayores_en_chile_situacion_avances_y_desafios_2.pdf
17. http://diario.elmercurio.com/2014/08/08/nacional/nacional/noticias/1654b6c4-d65b-4e2a-af4e-9db3b6e818ff.htm

Patricio Bustos

11 de agosto

cifra más, cifras menos, acá lo que importa es el respeto a la decisión personal de cada individuo para ELEGIR SU SISTEMA de salud.
Mejoremos los sistemas, pero la LIBERTAD DE ELECCIÓN no puede ser conculcada.
El actual FONASA, que corresponde al antiguo SERMENA, es sin duda, y lo ha sido siempre, un sistema muy deficitario en la cobertura de salud; pretender que aquellos que sostener un mejor sistema para él y su familia tengan que integrarse obligatoriamente a FONASA, es ilegal y un ataque a la libertad de elección.
El marxismo tiene siempre en su escaso cerebro, la creencia que siendo todos mediocres la cuestión es más justa; como dijo tan inteligentemente el ministro Eyzaguirre, hay que quitarle los patines a aquellos que van más rápido, toda un estupidez, por cierto.

11 de agosto

Lo planteado aquí no tiene nada que ver con marxismo. Tampoco limita la libertad de elección consagrada en la constitución ni es ilegal.
Por otra parte, la cobertura en salud de FONASA no es deficiente, queda demostrado en el artículo. Pero como “cifras más, cifras menos”, no creo que sirva repetirlas.
Me parece que tienes una posición y es difícil que alguien te saque de ahí.
Es tu opinión.

11 de agosto

Con el sistema propuesto la persona o familia que quiera seguir atendiéndose en clínicas privadas podrá seguir haciéndolo cotizando voluntariamente sobre el 7%. No se altera la libertad de elección ya que se puede seguir optando entre el sistema publico y el privado, pero solidarizamos los recursos para mejorar el sistema en su conjunto. Esto no tiene nada que ver con marxismo.

11 de agosto

Excelente columna.

Necesitamos un sistema solidario de salud, donde el sano ayude al enfermo, tan simple como eso y no se vayan los esfuerzos en utilidades de empresas que se han integrado para tener clientes en vez de pacientes.

Comparto tu postura, que por lo demás es lo que Los Progresistas hemos propuesto, Salud como derecho garantizado y Fondo Universal solidario de Salud.

Saludos

11 de agosto

Así es. Totalmente de acuerdo. Necesitamos más solidaridad y derechos garantizados.
Cuando la salud está supeditada a la capacidad de pago, se producen incentivos perversos que atentan contra el fundamento del sistema.
Saludos

12 de agosto

Si hay una situación que me parece aberrante, fuera de toda lógica y racionalidad, es el sistema de salud privado, al modo de las clínicas en general. Lo que tendríamos que considerar es que si las isapres existen es porque son rentables en términos económicos, es decir, porque generan lucro con nuestra propia necesidad de bienestar. Y eso es inadmisible porque la salud no puede estar relacionada con la capacidad o no de pagar por la misma en los mercados y al mejor postor. También me parece una aberración FONASA. En el caso de los hospitales públicos, los trabajadores, la gran mayoría de los chilenos que nos atendemos en ellos, conocemos de primera mano lo que significa la hazaña de intentar sanarnos en uno de esos establecimientos sin morir en el intento.

Lo que planteo es un sistema de salud público en su integridad porque considero que este es un derecho humano fundamental. En realidad, la salud está directamente relacionada con la posibilidad de la vida e inclusive con la supervivencia de cada cual. En ese sentido, un sistema de estas características debiera ser administrado y gestionado por los trabajadores en conjunción con el Estado y con todos los actores sociales y políticos involucrados en esta temática tan delicada. Para ello es necesario crear conciencia, insistir en la participación y en el compromiso de todos en el rumbo que tome nuestro país. Ahí está el problema porque esto solo es posible bajo los términos de un sistema político y económico democrático que en Chile dejó de existir hace más de cuarenta años.

12 de agosto

Exacto! Es necesario la participación social en todo ámbito, incluso control comunitario de la APS y hospitales. Sin eso cualquier cambio será ineficiente.
Una aclaración, en términos de instituciones, FONASA y hospitales son dos cosas distintas, FONASA le paga a la APS y Hospitales por las acciones que realizan. Obvio que fortaleciendo a FONASA se logran mayores recursos que irán a los establecimientos públicos de salud principalmente. Pero el fortalecimiento de la salud pública también requiere una refundación del sistema. Saludos

Ricardo Soto Toledo

16 de agosto

Me pareció muy interesante tu columna, bien documentada además. Los “números más y menos” son necesarios para tener claro si el comentario es fundamentado o mero capricho intelectual. Claramente la columna de caprichosa tiene nada.

Sólo hay que tener cuidado pues el ojo no tiene que estar puesto solamente en el asegurador, en este caso FONASA, sino que en el mecanismo de pago de las prestaciones. Actualmente el 40% de los pagos de FONASA van a los privados por la modalidad de libre elección, por la que tan desesperado está nuestro amigo anti marxista. Ahora es imposible no considerar al sector privado dentro del total de la capacidad de atención de salud chileno, pero para que realmente el sistema sea solidario debe pasar a la historia la libre elección, debe ser suficiente la cotización obligatoria para el acceso universal y el mecanismo de pago debe estar centrado en objetivos sanitarios: PAD, GRD y cobertura de población a cargo.

Con eso si que convulsionan nuestros amigos antimarxistas 🙂

Saludos,

17 de agosto

Es un temazo el mecanismo de pago. Si bien FONASA paga a los privados a precios de mercado, al sector público le paga en relación a aranceles subvalorados que no alcanzan a cubrir el gasto real de las prestaciones. De hecho hay una brecha del 56% del valor real.
Y de esa situación se cuelgan algunos antimarxistas para acusar al sistema de ineficiente, me imagino al sector privado con una brecha del 56% de arancel, o con una deuda de 100 mil millones de pesos. Es muy eficiente el sector público con tan pocos recursos.
Saludos

carlos rodrigo blanc urmenta

23 de abril

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