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El silencioso cambio en la docencia y formación médica en el sector público

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En una entrada anterior en elquintopoder.cl, habíamos comentado respecto al estado de la relación docente asistencial, dado lo ocurrido en el Servicio de Salud Metropolitano Oriente y la petición de desocupación de sus dependencias hospitalarias a la Universidad de Chile. Se hizo un resumen del contenido de la Norma General Administrativa Nº 18 (NGA18). Sin embargo, existe una resolución de Marzo del 2010 (Exenta Nº 418, “N418”) que deroga la resolución exenta Nº 949, e incluye modificaciones sustantivas a la NGA18, que en la práctica la convierten en una nueva norma. Para generar cambios a ésta, era necesario realizar una sesión de la Comisión Nacional Docente Asistencial (CONDAS), organismo definido en el D.S. 908 de 1991, conformado por el Ministerio de Salud (MINSAL), Colegio Médico (COLMED), y a la Asociación de Facultades de Medicina de Chile (ASOFAMECH). Los estudiantes de medicina se encuentran formalmente invitados por el Ministerio, representados a través de la Asociación de Estudiantes de Medicina de Chile (ASEMECH), con derecho a voz, pero sin derecho a voto. Aun así, la resolución N418 fue aprobada sin conocimiento del mundo estudiantil.
 
Lo primero que llama la atención de la “nueva” norma es que la resolución N418 fue promulgada el 10 de Marzo del 2010, a sólo un día del cambio de gobierno. El nuevo documento reafirma el concepto de Centro de Formación Profesional y Técnica (“CFPT”) para referirse a los antiguos campos clínicos, y el de Centro Formador (“CF”), referido a las universidades, centros de formación técnica, e institutos profesionales. 
 
Respecto de los cambios relevantes introducidos por la N418, se considera el acceso exclusivo a la carrera de medicina siempre y cuando se utilice el 80% de todos los cupos definidos por el Servicio de Salud o el CFPT. En caso que esto no se cumpla, podrán acceder al CFPT hasta 2 CF con medicina, estipulándose que no podrán coexistir en el mismo período del año. Además, incluye el acceso preferente a carreras profesionales no médicas y técnicas, entendiéndose por esto cuando el CF utiliza al menos el 50% de los cupos definidos, pero estipula que “en lo posible”, no coexistan más de 2 CF en estas carreras. Sin embargo, tampoco podrán coexistir en el mismo CFPT estudiantes de distintos CF de una misma carrera en el mismo período del año. En este punto, hay que esclarecer cómo se define la capacidad formadora de cada CFPT, la que quedó estipulada en la resolución exenta Nº 416, promulgada un día antes que la N418, que “Aprueba metodología para determinar la capacidad formadora de los establecimientos de salud mediante la aplicación de estándares y criterios de ajuste”. Se establece que cada CFPT debe publicar en su página web y en la del MINSAL su capacidad formadora. Ésta será determinada de acuerdo al siguiente estándar general referencial máximo: para atención cerrada, 2 estudiantes por cama clínica; para atención abierta, 2 estudiantes por unidad de atención (box o pabellón). Sin embargo, dicho número máximo de estudiantes podrá ser adaptado por el director del CFPT o del Servicio de Salud de acuerdo a criterios técnicos de ajuste (bioseguridad, asistenciales, infraestructura, normativos, de gestión, tipo de práctica y supervisión, y protección del paciente), por lo que en la práctica, deja a criterio del director del CFPT la modificación de la capacidad máxima formadora. 
 
Lo anterior tiene impacto significativo, ya que si en un CFPT se establece una capacidad formadora muy elevada, será imposible para cualquier CF utilizar el 80% o 50% estipulados para la exclusividad o preferencia, por lo que se genera un mecanismo de facto para permitir la presencia de múltiples CF. Impresiona la concepción errada, en la medida que los hospitales no están para ser copados a su máxima capacidad sólo porque si, sin tener una visión clara de cuáles son las necesidades país. Además, establece que los médicos en especialización se exceptuarán de este límite máximo de estudiantes, por lo que no regula un aspecto muy importante que es la determinación de cuantos médicos en especialización pueden desempeñar sus funciones en cada CFPT, lo que puede llevar a situaciones indeseables de sobrepoblación de estudiantes de postgrado. Por último, en las páginas de los hospitales o del MINSAL, solo está publicada la capacidad máxima formadora de los CFPT de los Servicios de Salud de Talcahuano, Metropolitano Sur Oriente, Aconcagua, Valparaíso-San Antonio, Atacama, y hospitales de Ovalle, San Juan De Dios, y Hernán Henríquez Aravena, por lo que habría un incumplimiento de la norma en el resto de los CFPT del país.
 
Se mantiene el reconocimiento a la constitución de la CONDAS, pero se incorpora que su estructura y atribuciones podrán sufrir adecuaciones que defina el Ministerio de Salud, abriendo la puerta para la necesaria incorporación de nuevos actores con voz y voto a la comisión, como estudiantes de pre y postgrado, miembros del Ministerio de Educación, representantes de pacientes y de funcionarios, entre otros. Menciona que se dará relevancia al funcionamiento regular de las COLDAS (comisiones locales docente asistenciales, dependientes de cada Servicio de Salud), situación que no ha sucedido con la regularidad estipulada en todos los Servicios. Se establece que los Servicios de Salud y los CF deberán hacer los esfuerzos necesarios para que los convenios vigentes incorporen las nuevas regulaciones. Los nuevos convenios que se firmen a partir de la promulgación de la N418, deberán seguir los lineamientos planteados en ésta.
 
Por otro lado, la N418 modifica los aspectos relativos a la acreditación, estipulando que pueden suscribir convenios los CF que se encuentren en proceso de acreditación, pero la ocupación del CFPT se llevará a cabo cuando la acreditación se haya obtenido. Incentiva el fortalecimiento de residencias y servicios de urgencia, a través de la presencia de médicos en especialización y de estudiantes de pregrado en “actividades formativas con expresión asistencial”. Es decir, reconoce la necesidad de estudiantes de pre y postgrado en la labor asistencial, y por ende de los aportes que realizan los estudiantes y las universidades a los CFPT. Además, estipula el hacerse parte del plan de desarrollo del CFPT, mediante aportes concretos económicos y no económicos, como asesorías o consultorías, desarrollo de infraestructura, incorporación de tecnología, y planes de formación para funcionarios. Es decir, valida de manera más explícita los aportes económicos o materiales desde el CF al CFPT. Por último, respecto de medicina establece que la carrera debe estar acreditada, pero para las otras carreras menciona que es “recomendable” la acreditación, lo que deja la posibilidad cierta a que a muchas carreras se les facilite el acceso al CFPT sin la evaluación y acreditación de la calidad correspondiente.
 
Menciona la N418 que el Ministerio elaborará propuestas para estimar el costo financiero que significa el uso de los CFPT por parte de los CF, considerando todos sus componentes, tales como insumos aportados por el CFPT, participación de funcionarios en actividades del CF dentro de su jornada funcionaria, pago de aranceles por la formación de funcionarios que cursan sus programas en establecimientos del Servicio de Salud, uso de infraestructura y equipamiento, y mayores costos por actividades del CF. Se estipula que cuando las actividades tengan un sentido primariamente asistencial, no se requerirá devolución del tiempo, pero que los docentes sólo podrán percibir una retribución económica a título individual por su participación en un CF si esta se efectúa fuera de su jornada funcionaria. El problema originado a partir de esto es que en muchos casos, las actividades docentes se realizan en superposición con las asistenciales, pero no existe un criterio que permita definir que necesariamente la productividad asistencial se verá en desmedro por esto. Sin embargo, genera una presión para desincentivar las actividades docentes, lo que en las primeras experiencias ha llevado a desvinculaciones masivas de docentes para privilegiar su contrato asistencial, debilitando la docencia en las universidades.
 
Además, establece que los Servicios de Salud, a partir de los costos calculados, dimensionarán la cuantía de las retribuciones no económicas y, si no fuera suficiente con éstas, de las financieras. Es decir, si con lo que el CF aporta no alcanza a “cubrir” los costos, se deberá pagar por el acceso. Como retribuciones no económicas, se considerará la contribución de académicos y médicos en especialización que no sean funcionarios de algún Servicio de Salud, lo que excluye como aporte del CF a los médicos en etapa de formación (antiguos “generales de zona” en retorno), ya que considera que sus aportes son del Servicio de Salud dado que sus remuneraciones son canceladas por ellos.
 
Algunas debilidades que detectamos en la nueva norma son que establece de manera más explícita la importancia de los aportes económicos en la relación docente asistencial, lo que podría dificultar el acceso de universidades con recursos limitados, volviendo elitista el acceso a los CFPT. Por otro lado, implícitamente fomenta la competencia por los CFPT de alta complejidad, dejando en segundo lugar el incentivo a la asociatividad entre universidades emergentes y CFPT emergentes, lo que a largo plazo pareciera tener más sentido, si se busca dar pie a relaciones beneficiosas para ambos lados. Por último, nuevamente se omite la situación de falta de financiamiento de los hospitales, buscando soluciones en los aportes económicos de las universidades, las que probablemente serán traspasadas a los estudiantes, aumentando el endeudamiento y las presiones para emigrar al sector privado al egresar.
 
A nuestro juicio, la promulgación de esta nueva norma, la N418, no contó con los actores necesarios para generar una tarea de esta envergadura, en el sentido de la importancia que tiene, las posiciones que afecta, las presiones a las que puede estar sometida, y las consecuencias que puede generar. Incorpora algunas modificaciones positivas y otras negativas, pero para poder contar con una normativa que considere las diferentes visiones, creemos que es necesario derogar la existente y convocar a la CONDAS para definir una nueva reglamentación, que considere aspectos como la necesaria articulación entre una salud y una educación que deben ser consideradas como un bien público; la relación entre las universidades sin fines de lucro y las con fines de lucro con los CFPT; determinaciones más adecuadas de la capacidad formadora de cada CFPT; y determinación real de hacia dónde avanzamos como país, considerando cuántos profesionales se están formando, cuántos profesionales se necesitan, y cómo se distribuyen estos profesionales entre el sector de salud público y el privado.
 
* Entrada escrita por Felipe Cardemil M. y Jaime Peña H., integrantes del movimiento ciudadano Salud Un Derecho.
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Diego Santoros

10 de agosto

Comparto las aprehensiones del texto, pero me permitiré hacer unos comentarios. Primero creo que no es necesario hacer un largo resumen de la NGA18, porque se pierde el contenido en un mar de detalles y de abreviaciones que hacen la lectura tediosa. Creo que hay jerarquizar mejor la información entregada y discutirla. No basta con un “a nuestro juicio” en BOLD al final del texto. 0 comentario desde Sept 2011 …

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