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Minsal: el intento de licitar los hospitales públicos

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Las carreras de la salud han aumentado considerablemente en los últimos años. Un ejemplo concreto es el caso de las escuelas de medicina que han tenido un incremento cercano al 500% en 20 años, tendencia que se repite incluso en mayor proporción en otras carreras de la salud. Si bien el país en los noventa necesitaba un mayor número de escuelas del área salud para aumentar el número de profesionales y así cubrir sus necesidades, lamentablemente el proceso de expansión no ha ido de la mano con regulaciones que aseguren calidad de las nuevas instituciones y de los profesionales egresados, como tampoco ha logrado revertir las grandes falencias en salud de la mayor parte de la población, a pesar de haberse alcanzado un número de escuelas y profesionales muy por sobre el estándar internacional. Así, escuelas cuya acreditación fue rechazada inicialmente, fueron acreditadas por un período de 1 de año luego de una apelación, mientras que la misma ley de aseguramiento de calidad en la Educación Superior establece que el mínimo de acreditación de una escuela de medicina es por 2 años, lo cual, según afirman expertos en educación médica, no asegura calidad mínima de formación.

A lo anterior se debe sumar un factor muy relevante que tiene que ver con el impacto a nivel de los servicios de salud del mayor número de escuelas, principal argumento para llevar a cabo una expansión sin regulación. Muy contrario a las creencias, datos preliminares han demostrado que, al menos en el caso de los médicos, el incremento en el número de egresados por año no va de la mano con un aumento de los cargos ocupados en el sector público, y que más bien se ha traducido en un incremento casi lineal del número horas en el sector privado de salud. Actualmente el sistema de salud público, que atiende a cerca del 73% de la población, cuenta solo con 1/3 de las horas médicas del país, mientras el sector privado, que atiende al 16% de la población aproximadamente, cuenta con 2/3 de las horas médicas del país. Lo anterior puede ser explicado por numerosos factores, pero los más relevantes según estudios parecen ser los relacionados con expectativas de formación y remuneraciones, punto en que el gran endeudamiento de los estudiantes por los altos aranceles juega un rol protagónico. Con esto, se puede pensar que el proceso de aumento explosivo de escuelas de carreras de la salud no asegura por si solo una mejoría de la calidad de atención para la población y que se requiere regulación.

Uno de los puntos en donde más ha impactado esta situación es en la competencia por los hospitales públicos, conocidos como campos clínicos, los cuales por el mayor número de población a atender y carga de morbilidad de esta, son muchos más valiosos para la formación. A comienzos de la década pasada, ocurrieron muchas situaciones de cohabitación desregulada, con casos en que 5 universidades distintas con la misma carrera ocupaban un mismo hospital, lo cual impactó negativamente en la calidad de atención de los pacientes, quienes eran entrevistados y examinados más de lo necesario. Se llegó a plantear la idea absurda de un sistema de “horarios” por parte del MINSAL de la época, que consistía en fijar 3 jornadas (mañana, tarde, y vespertina) para que las distintas universidades accedieran sin encontrarse. En cualquier caso, era necesario regular. Por muchos reclamos, principalmente desde estudiantes, se transitó hacia una norma (Norma General Administrativa Nº7 – 2002) que regulaba difusamente la asignación y permitía que el factor monetario (cuanto paga la universidad al campo clínico) fuera el determinante a la hora de asignar.

Luego de mucha polémica y movilizaciones, con participación estudiantil de por medio, se llegó a una nueva norma. La Norma General Administrativa Nº 18 del MINSAL (NGA18), resolución exenta Nº 949, que fue promulgada el 27 de septiembre del 2007, y que entró en vigencia un año después, fue el intento por parte del MINSAL de ordenar y uniformar los criterios bajo los cuales las distintas universidades del país accederían a los hospitales, a través de los convenios docente asistenciales. A partir de ese momento, los hospitales pasaron a denominarse “Campos de Formación Profesional y Técnica” (CFPT), título que omitía el objetivo principal de estos: asistir a enfermos de gravedad, con toda la carga emocional y social que conlleva.

La NGA18 reconoce el rol formador del sector público de salud, y la relación docente asistencial. Establece el acceso prioritario a un CFPT por parte de una universidad (“Centro Formador”), y limita la cohabitación de máximo 2 universidades por CFPT por cada carrera, prohibiendo la cohabitación por servicio clínico. Dentro de las condiciones de las universidades a ser evaluadas al momento de realizar el convenio, se considera haber aprobado la acreditación institucional, además de la acreditación de la carrera respectiva, solidez en lo administrativo, financiero, pedagógico, y científico; contar con un cuerpo académico con un vínculo contractual estable (o sea, no profesores-taxi); compromiso con el desarrollo del país y la región; contar con un programa de formación con un perfil de egreso adecuado para el modelo de atención público (es decir, programas curriculares centrados en la formación de médicos generales para paliar la necesidad de la atención primaria); además de apoyo al plan de formación de especialistas del MINSAL. Dentro de los estudiantes que tendrán acceso de los CFPT se incluye estudiantes de pregrado, principalmente de carreras del área de la salud pero también de otras áreas, y estudiantes de postgrado, como médicos que están en período de especialización. Por último, en lo referente a retribuciones económicas, se establece que no serán necesariamente económicas, sino que se considerarán las contribuciones de los académicos y estudiantes no funcionarios, aporte monetario, entrega de equipamiento clínico, asesorías, capacitación, y acceso preferente a becas y programas de formación para los funcionarios. Cabe mencionar que en este contexto es valorada la relación histórica entre CFPT y universidades, siempre que exista evidencia medible del aporte institucional.

Respecto de la resolución de los convenios vigentes, se establecía que partir del 2007 había plazo de 1 año para renegociar las condiciones vigentes y adecuarlas a lo estipulado en la NGA18, sin la posibilidad de extender el plazo previamente estipulado. En caso que lo convenios vencieran antes de 1 año, se debían celebrar nuevos convenios. Para poner fin a estos nuevos convenios, se establece que se debe dar aviso con 1 año de anticipación en caso que las carreras duren más de 3 años, y que esto se podrá realizar solo cuando exista incumplimiento grave de alguno de los términos del convenio. Dentro de estos incumplimientos, se incluyen transgresiones graves a las normas que rigen el establecimiento, exceso o falta de estudiantes de acuerdo a lo establecido, pérdida de acreditación institucional o de carrera, uso no autorizado de recursos del CFPT, o incumplimiento en las retribuciones económicas o no económicas.

Lamentablemente, a pesar que existe un cuadro normativo vigente, es conocida por el mundo académico la situación de incumplimiento en muchos CFPT del país. Aún así, no existe un ente regulador del cumplimiento de la norma, por lo que su utilidad para la regulación de la educación en carreras de la salud no ha sido el esperado. Esto ha llevado a que existan situaciones poco apropiadas, como el caso de directores de servicio de salud que celebraban convenios con universidades privadas y que al poco tiempo (en un caso, 2 días después) asumían roles de decano o director de escuela de dicha universidad, o cuando los servicios de salud establecieron un arancel de referencia sobre el cual cobrar a las universidades para que los estudiantes accedan a un CFPT, que giraba en torno a 2 UF mensual por estudiante, 1,5 UF mensual por interno (estudiante en práctica), y 1 UF mensual por residente (médico titulado en especialización). Esta situación es a todas luces irregular, ya que puede ser considerada como una especie de contrato de arriendo para usar a los CFPT, su infraestructura, y tener acceso a los pacientes hospitalizados en él. Y esto ha ido progresando en el tiempo, con situaciones como la que denuncian estudiantes de la U. De Concepción, en que se le está cobrando a la Universidad hasta 4 o 5 UF mensuales por alumno, es decir, cerca de 800.000 pesos anuales por estudiante.

Lo peor es que esto no ha decantado en mejores condiciones para los pacientes y ha llevado a las que las universidades tengan que elevar sus aranceles para poder pagar este costo adicional. Aun así, el total que se recauda por año en un hospital de alta complejidad por el acceso de una universidad que pague es poco relevante considerando los costos operacionales. En el mejor de los casos llegaría a ser 0,2-0,3% del presupuesto anual del hospital, por lo que no parece ser una solución real al desfinanciamiento crónico de los hospitales públicos, sino más bien una mirada a corto plazo centrada en lo presupuestario y no en la articulación de lo público, desde una perspectiva de bien público, e incluso hace cuestionarse cuales son las reales intenciones de este tipo de medidas, que tienden a excluir a universidades con menor capacidad financiera sin un beneficio real para el sistema de salud. La situación actual deja de lado las fortalezas reales de la relación docente asistencial: aumento en producción real de servicios con contención de costos (internos y becados cubren gran carga asistencial), desarrollo institucional, investigación, y por sobre todo, generación de personal especializado para cubrir las necesidades país, puntos que en conjunto han sido claves en que Chile haya logrado indicadores de salud de economía desarrollada con una bajísima inversión en salud.

El día miércoles 7 de septiembre, la opinión pública fue informada de la intención del MINSAL de exigir la desocupación de las dependencias institucionales del Servicio de Salud Metropolitano Oriente (que incluye a los hospitales Del Salvador, Luis Calvo Mackenna, Luis Tisné, Instituto Nacional del Tórax, Instituto de Neurocirugía, y CRS Cordillera) que están siendo utilizadas como CFPT por parte de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. El argumento usado fue que los hospitales se licitarían de manera pública y abierta, de manera de validar el pago económico por el acceso a los hospitales públicos. La posterior rectificación por parte de autoridades del Servicio de Salud en relación a que los estudiantes de pre y postgrado podrán continuar su desempeño no le quita gravedad a esta situación, debido a que esto es una obligación ya estipulada en la NGA18. Por último, las disculpas ofrecidas por el Ministro de Salud al respecto, y el haber desistido de la medida argumentando que era una interpretación errónea de un dictamen de contraloría, no exime lo inoportuno e irresponsable de esta acción, ya que los pacientes de los hospitales públicos no pueden ser licitados al mejor postor. El MINSAL debería velar por los estándares de calidad de los profesiones en formación que atienden a los pacientes de los sectores más vulnerables, que en su gran medida son los que acceden al sistema público de salud.

Alguien podrá decir que como las universidades cobran a los estudiantes de pre y postgrado, tienen recursos para pagar esto. Sin embargo, las universidades públicas (que en su gran mayoría son las que tienen los programas de especialización en los hospitales públicos) no usan esos recursos para aumentar sus arcas, sino para pagar a los profesores y los recursos para el aprendizaje de los estudiantes, sin mencionar que gran parte va a investigación, considerando que son las únicas que investigan de forma avanzada en el país. Por esta razón, estas alzas con toda seguridad serán traspasadas a los mismos estudiantes.

Lo grave de la situación que vive la Universidad de Chile es que parece ser un paso explícito hacia la validación del arriendo económico de los hospitales y sus pacientes, con todas las implicancias éticas que eso tiene, escogiendo a la universidad que acceda en base a su capacidad de pago (que a la larga depende de la capacidad de pago de sus estudiantes) y no por sus condiciones académicas o de investigación. A esto hay que agregar que la Universidad de Chile mantiene convenios vigentes de acuerdo a la NGA18 con los hospitales Luis Tisné, Instituto de Neurocirugía, Luis Calvo Mackenna, y con el CRS Cordillera, por lo que se estaría poniendo fin a este convenio sin causales claras para esto (estipuladas previamente). Respecto a los hospitales Del Salvador y el Instituto Nacional del Tórax, los convenios docentes asistenciales antiguos no se han actualizado debido a la falta de disposición de la dirección de esos establecimientos, de acuerdo a lo informado por las autoridades de la Universidad. Además, se desconoce el aporte no económico, pero sí en trabajo, de muchos académicos de la Universidad de Chile que acuden ad honorem a los hospitales para sus labores docentes, y de más de 800 internos y residentes que trabajan en los hospitales mencionados sin recibir remuneración alguna por parte del Estado, en regímenes de 44 horas semanales o más, a lo que se suman turnos.

Chile nuevamente está marchando contra lo que ocurre en países más desarrollados, desconociendo las recomendaciones de instituciones de prestigio internacional, donde se ha avanzado hacia el uso de los hospitales sin pago monetario directo por parte de las personas o las instituciones. Este rol lo asume el Estado, entendiendo el necesario rol articulador entre Educación y Salud en la formación de los profesionales que el país necesita para cubrir sus necesidades. En este modelo se entiende que si se siguen aumentando los costos de la formación médica, sólo se decantará en mayor endeudamiento de los profesionales al egresar y mayores presiones para emigrar al sector privado en busca de mejores remuneraciones, con la consecuente disminución de la oportunidad y calidad de atención para la mayor parte de la población.

* Entrada escrita por Felipe Cardemil M. y Jaime Peña H., integrantes del movimiento ciudadano Salud Un Derecho.

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Foto: Terra

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