Una propuesta para reformar el financiamiento de salud

Es curioso que recién ahora los chilenos nos asombremos con las utilidades de las Isapres, cuando hay varias otras razones que deberían llamar nuestra atención en cuanto al sistema de salud. Sólo 2 ejemplos para justificar esta afirmación. El primero es de Salud Pública: un niño nacido en un hogar pobre tiene 3 veces más probabilidades de morir en su primer año de vida que uno nacido en un hogar rico (Evaluación Objetivos Sanitarios 2000-2010). Y el segundo es financiero: si un chileno beneficiario de FONASA gasta 100 pesos en salud, un chileno afiliado a una Isapre gasta en promedio casi 250 pesos (presentación de “Salud Un Derecho”), lo que incluye las utilidades de las Isapres. No hay que olvidar que FONASA recibe a los ciudadanos más enfermos, de mayor edad y más pobres de nuestra población, todos los que el sistema de Isapres “descrema” porque no son rentables para su modelo de negocios, y que por sus características socio-sanitarias debiesen recibir más para responder a sus necesidades (que aquí resultan ser básicas, y en varios casos, vitales).

En este mundo al revés de la salud chilena, donde los que tienen más reciben más y los que tienen menos reciben menos, es necesario replantearse el modelo que estructura nuestro sistema de financiamiento la salud, el cual tiene 3 funciones principales: recolección de fondos, combinación de los recursos y compra de servicios. En este contexto, y aclarando que aquí es inconducente entrar en mayores detalles, a continuación planteo una serie de propuestas generales:

1. Partiendo del supuesto que la salud es un derecho, los principios que deben guiar una reforma al sistema de financiamiento son: universalidad (todos acceden a una cartera de servicios financiada por igual para todos), solidaridad (los recursos se combinan para que existan transferencias efectivas entre ricos y pobres, sanos y enfermos, jóvenes y adultos, hombres y mujeres en edad fértil), equidad (los recursos se distribuyen de acuerdo a la necesidad sanitaria de los ciudadanos) y eficiencia (el sistema se estructura para obtener los mejores resultados al costo más bajo posible).

2. Se debe crear un mecanismo de recolección de fondos que destine aportes de todos los chilenos a un fondo único, ya sea a través de la cotización del 7% de los salarios (la que tendría que aumentar de manera progresiva según nivel de ingreso, aumentando el tope de cotización actual), o a través de impuestos generales. En este último caso, se tendría que realizar una reforma tributaria integral que elimine el aporte específico a salud del 7% de los salarios y lo traspase a un impuesto a la renta que cubra diversos beneficios sociales entre los que estaría salud, teniendo la misma consideración de que sea un impuesto progresivo según nivel de ingreso de cada trabajador. Cabe mencionar que la reforma tributaria integral debiese considerar otros tributos como a las utilidades de las empresas, el IVA, entre otros. Con cualquiera de estos 2 mecanismos, se cumpliría con el principio de solidaridad de esta reforma. 

3. Teniendo este fondo único, la propuesta es que se constituya una entidad única, pública y  autónoma, que cumpla la función de combinar los recursos. Esto es sinónimo de compensación de los riesgos en salud de todos los chilenos, con lo cual se cumplen los principios de solidaridad y de eficiencia, este último porque existe una distribución de los dineros aportados por todos en una especie de economía de escala. 

4. Luego de combinados los recursos, debiese existir un comprador de servicios sanitarios, público y autónomo, que debiese ser el mismo que combine los recursos. Para esto, es necesario que se defina una canasta básica de prestaciones (plan básico), la cual debe ser lo más extensa posible (para lo que se requiere más recursos que los actuales, y por supuesto, una mejor distribución) y con aranceles (costos de cada prestación) determinados por el Estado en base a estudios de mercado (mejorando lo que ocurre hoy con los aranceles de FONASA). Estos servicios serían comprados a la red de prestadores (público y/o privada, ojalá basándose en la atención primaria) para ser entregados a toda la población, sin distinción, de acuerdo a su necesidad sanitaria. De esta manera se cumple con los principios de universalidad, equidad y eficiencia (nuevamente por un tema de economía de escala). Este ordenamiento existe en Canadá, Francia, España y países escandinavos, entre otros. En paralelo a este sistema, podrían existir a
seguradoras privadas que cubran otros servicios que impliquen mejor hotelería u otras prestaciones no incluidas en el plan básico.

Una alternativa a este último punto que podría ser discutible, es la denominada “competencia regulada” que existe en países como Holanda y Suiza. A pesar de la extrañeza del término (en Twitter me dijeron que eso era contradictio in terminis) esto implica la existencia de múltiples aseguradoras privadas, con o sin fines de lucro, que compiten en un mercado asegurador pero que, con respecto al plan básico antes mencionado, tienen varias regulaciones tales como la prohibición de lucrar con los dineros que les entrega el Estado o un afiliado, y la imposibilidad de escoger o expulsar a sus afiliados (libre movimiento de usuarios entre aseguradoras). Luego, las aseguradoras ofrecen planes voluntarios extras en base al libre mercado que cubren otros servicios no incluidos en el plan básico. Con este sistema se deja de cumplir el principio de eficiencia en el manejo de recursos del plan básico, ya que la multiplicidad de aseguradoras aumenta los intermediarios, con el consecuente aumento de costos de transacción y de fiscalización.

Actualmente, el Gobierno impulsa la discusión sobre una reforma al sistema de financiamiento privado de salud representado por las Isapres, es decir, para el 16% de los chilenos que resultan ser los más ricos, jóvenes, y sanos del país. Lo que aquí se propone es un mecanismo plausible para mejorar la salud que recibe la gran mayoría de los chilenos, en especial, los más necesitados. Si nos indignamos tanto al ver las utilidades de las Isapres y la desigualdad en salud, no sigamos demorando el asunto y reformemos de verdad el financiamiento de la salud en Chile.