Durante los años ochentas se introdujeron las bases de nuestro actual modelo económico-social y político. Los principios que se “impusieron”, fueron las nociones del “Estado mínimo”, de la “focalización” de los recursos (y los derechos), y la “fragmentación” institucional en la salud. Como Salud un Derecho sostenemos que los principios que deben estar presentes en la salud son la “Universalidad”, “Solidaridad”, “gratuidad” e “igualdad”.
La dictadura militar generó un proceso de “reforma modernizadora” de la protección social (reforma que no fue consultada con nadie). Estas reformas buscaron, exitosamente por cierto, introducir el “mercado” como principal eje articulador de los derechos sociales de la población. En este marco, la salud fue uno de los protagonistas de este proceso, donde se pasó de un modelo centralizado e integrado por razones de solidaridad y de economías de escala, al actual modelo mixto, que consagra una salud para ricos y sanos y otra para los pobres y enfermos.
Para los paladines del mercado sanitario, la intervención del Estado implica en sí misma un acto de violencia, dado que coarta la libertad de los individuos. “Se pone en primer lugar la libertad de los individuos, una libertad que incluye la posibilidad de elegir aquello que produce resultados no igualitarios; una libertad individual que cuestiona la existencia de un derecho universal al cuidado sanitario” (de Lora y Zuñiga, 2009). Esta concepción ideológica frente a la salud la supone como parte un ámbito privado, en vez de considerarla como parte de una preocupación colectiva (ejemplo de esto, son las campañas “Elige” del Minsal, donde el centro está puesto en lo individual). Otro supuesto es que la acción estatal solo puede justificarse cuando el mercado no quiere o no puede satisfacer las necesidades de la población. Considera el Estado como ineficiente y lo privado como superior dado que contiene la lógica de la competencia y la libre elección.
Los defensores del mercado en la salud, no reconocen que su postura es profundamente ideológica y cierran los ojos cuando las fallas del mercado comienzan a emerger en la realidad, paras ellos los problemas solo se arreglan mejorando la “focalización” de los recursos o mejorando los “problemas de información”, pero cuando se les menciona la palabra regulación, fiscalización, impuestos o igualdad, algo que parece de ser de sentido común para muchos, ellos lo interpretan como una postura que raya en el bolchevismo extremo. El paradigma del mercado en la salud es aquel que hace “pataleta” cuando el Tribunal Constitucional les dice que los seguros privados de salud al administrar un impuesto deben funcionar como parte de la seguridad social. Claro, no entienden las cotizaciones de los trabajadores, como un impuesto colectivo, más bien planean que no son un impuesto, son fondos individuales, mostrándonos de esta forma su carácter egoísta y poco solidario.
La salud es un bien público y su generación en el mercado resulta particularmente incompatible, sobre todo en el caso chileno, por la casi inexistente regulación, lo que desemboca en desigualdad y segregación.
La lógica mercantil en la salud tiende constantemente al descreme e inducción al consumo de servicios sanitarios que no son necesarios para el paciente. El descreme debemos entenderlo como el proceso mediante el cual los aseguradores privados (Isapres) seleccionan aquellos individuos que tengan menos riesgos de requerir atención médica y una alta capacidad de pago. La inducción al consumo de servicios innecesarios es una práctica común en las clínicas privadas, y está alimentada porque el hecho de que a los profesionales de salud se les “pago por prestación” (fee for service). Esto es una forma de pago que tiende a ser inflacionaria. Ello porque la demanda de salud no está determinada exclusivamente por el paciente; el médico tiene un incentivo a determinar las necesidades de servicios de salud para el paciente. Esto ocasiona que el sector privado sea ineficiente en términos del gasto que genera (esto es grave si consideramos que el 75% del gasto de salud proviene de las familias y de las cotizaciones de los trabajadores).
En Chile tenemos la obligación ética de superar el paradigma del mercado en la salud, en tanto estamos frente a un derecho social que es de todos, esto significa necesariamente generar una Reforma Estructural de la salud bajos los principios de la integralidad, solidaridad, universalidad, y gratuidad.
Nota elquintopoder.cl: Si estás de acuerdo con la idea de reformar el modelo de financiamiento de la salud, haciéndolo más solidario, te invitamos a firmar y difundir esta carta.
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Comentarios
30 de septiembre
Estimado: Supongo que ya lo sabrás pero el Estado vela por la gran mayoría de chilenos. Afiliados a Isapre, incluyendo cargas y titulares, hay 2,8 millones de personas. A Fonasa, entre titulares y cargas, hay unos 12 millones 780 mil personas, y el resto corresponde a Dipreca y Capredena y personas que se salen del sistema. Los recursos a disposición del Estado para la atención de esos casi 13 millones provienen de los respectivos 7% y de la recaudación tributaria general, incluyendo los impuestos que pagan los otros 2.8 millones. Si esos 2,8 millones, que son chilenos libres, desean pagar por la Salud como si fuera un bien de consumo, opino que no es posible restringirles ese derecho aunque las Isapre lucren con ellos. Incluso si les ofreces gratuidad por Salud a esos 2,8 millones, es muy posible que estén dispuestos a copagar, sobre pagar, super pagar y repagar por mejores prestaciones. Negárselos sería de los más estalinista. A las Isapre hay que quitarles el derecho a venderte paquetes rígidos de prestaciones, y para ello es necesario que el Estado o privados asesoren a las personas para que puedan regatear de manera de maximizar el beneficio por su dinero y, al detectarse discriminaciones, las sanciones tienen que ser muy importantes. Pero no son los privados los obligados a velar por la no discriminación. Es el Estado. Por lo mismo, si una persona que envejece ve que la Isapre le encarece su plan por tornarse paulatinamente un peor negocio solamente por un factor de edad, el Estado debería apoyar a los individuos gratuitamente en tribunales para evitar ese vejamen. La gratuidad es muy peligrosa, y personalmente creo que quienes la promueven no ha pensado bien el asunto. Con la gratuidad, esos 13 milllones estarían pagándole la Salud a los 2,8 millones en mayor proporción. Saludos
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30 de septiembre
Esteban:
El concepto o idea que tienes en mente sobre la gratuidad no necesariamente culmina con la “subvención” pago de los enfermos-pobres a los ricos-sanos. Existen mecanismos como la existencia de prestadores privados a los cuales dichas personas con mayor poder adquisitivo puedan acceder. Al plantear la idea de gratuidad no se está implicando la ausencia de particulares que busquen prestar servicios paralelamente al Estado, en la que es menester una articulación sustantiva entre estos y el sector público.
El concepto de gratuidad implica, intrínsecamente, soslayar el problema de la igualdad ante la ley, en la que cada ciudadano, persona o individuo (según sea el gusto o la “ideología”) tiene garantizada no únicamente un listado de patologías, sino una atención integral, digna y oportuna sin que ello importe un menoscabo financiero o moral.
Siento en tus letras una peligrosa incomprensión cuando se habla de la gratuidad, porque; seamos honestos, exigir igualdad claramente no es parte del estalinismo estimado.
Saludos cordiales.
02 de octubre
Estimado Esteban:
Si yo pertenezco a ese 16% que cotiza en una Isapre, ¿Que me permitiría sostener que estoy escogiendo la mejor salud que yo necesito? ¿Un contrato costoso y con amplia cobertura? ¡Resulta que el 100% de los cotizantes es bastante joven y tiene muy buena salud! ¡A lo mejor estoy comprando una salud de fantasía! ¡Satisfaciendo una necesidad creada por el Marketing! En el peor de los casos me voy a accidentar y probablemente me atiendan en el lugar o en algún servicio público de urgencia.
¿La porfía de la libertad de elegir para ese 16% es para sostener que existe un 16% de democracia?
A existido aquí mismo democracias muy cercanas al Stalinismo, ¿por sus características? Varios gobiernos basados en el Marketing (propaganda) y las Encuestas Cerc entre otras (Estadísticas) para mantener en alto la imagen personal de los gobernantes.¿Puede tener alguien el 100% de aprobación cuando centenares de sus estudiantes le están haciendo una revolución en sus calles? ¿Puede el engaño sostener este tipo de situaciones?
Hay un trasforndo ideológico del neoliberalismo que demuestra estar equivocado, la libertad de elegir en todo ámbito no garantiza obtener siembre lo mejor. Este es un error que tiene su origen, probablemente en los modelos matemáticos que fundamentan el Capitalismo.
Este error ideológico no demuestra tampoco que los modelos socialistas o modelos estatales sean la solución. Más bien es un llamado de atención a que debemos ser más prácticos a la hora de resolver ciertos problemas (salud, educación, seguridad social) sin tener que demostrar cada vez lo bueno que es el Capitalismo, o lo bueno era el Socialismo.
Por último, la existencia de Fonasa, garantiza que las Isapres sean un buen negocio, pues cuando los cotizantes se empiecen a enfermar de veras, Fonasa tendrá la obligación de recibirlos, y dispondrá para ellos, el fondo solidario que el resto de los cotizantes ha ido acumulando a lo largo de su vida.
30 de septiembre
Estoy de acuerdo con la gratuidad en la atención de Salud pero no en todos los niveles. En la promoción de la Salud, que es la etapa de fortalecimiento de factores protectores, la tarea no es del sector Salud. Es, más bien, un esfuerzo de creación de cultura de la Salud, una en que la enfermedad no es resultado de la mala suerte sino de las conductas personales, familiares y comunitarias. En la Enfermedad como camino, http://www.google.cl/url?sa=t&source=web&cd=1&ved=0CCYQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.laconciencia.org%2FLa_enfermedad_como_camino.pdf&rct=j&q=la%20enfermedad%20como%20camino&ei=4XqGTtyJEdK3twf679VQ&usg=AFQjCNHueso5lpB5RtgXb6dKKleHImJhqQ&cad=rja, libro que te propongo revisar, se plantea el cómo la enfermedad resulta de un mal procesamiento de la circunstancia vital, en todos los casos. El ratón que nos roe la oreja los explica mejor. Los niveles de prevención, es decir cuando hay diagnóstico como en el caso de los crónicos, y especialmente en el de la asistencia, cuando es necesaria la intervención de los equipos de Salud, el prestador da igual en cuanto a su propiedad. La experiencia muestra que a mayor especializació requerida serán generalmente los sistemas públicos y sus hospitales complejos los que poseen la mejor capacidad instalada. Ello no tiene que ver tanto con la calidad de los edificios sino con la del equipo. Los médicos, todos, son privados, y tendrán un mejor ejercicio ahí donde la gestión organizacional sea más eficiente. Anhelo que es listado de problemas de Salud, que tiende a dar cuenta de una porción más amplia y urgente del perfil epidemiológico, abarque desde el caso más frecuente hasta el más escaso. Si en algo creo, es en que la enfermedad es la expresión más rotunda de desigualdad, muy por sobre la Educación o las oportunidades en la vida. En ese sentido, una Salud gratuita debe ser el compromiso de un Estado moderno, independientemente de que éste administre o no al prestador. Sin embargo, la gratuidad para todos implicará forzosamente un empleo ineficiente de los resursos disponibles para la atención. Gratuidad general equivale a la subvención de la oferta. Parece justo pero no lo es. Si declaras gratuita la entrada al cine, el “pobre” verá complementado su escaso ingreso a cuenta de los impuestos de todos. El “rico” también verá complementados sus cuantiosos ingresos a cuenta de los impuestos de todos. No me parece ni cercano a la equidad, que es un concepto más objetivo, opino. En lo práctico, la descentralización admnistrativa, es decir la expresión del Estado lo más cercana posible al ciudadano suele ser la estrategia más eficaz para medir esa condición tan desigual e intrínsecamente subjetiva que es la pobreza. Mi contribución al debate, si es que hago alguna, es exigir al Estado en su expresión comunal una mejora en su máquinaria administrativa para observar de cerca a los vecinos, y no como sucede hoy, que a los municipios les interesa que las instituciones funcionen aunque no sirvan.
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01 de octubre
Esteban:
Primero que todo tu aporte al debate es enriquecedor, pues nos permite confrontar ideas que quizás generen un elemento superior que nos trascienda.
Suscribo en parte tu exposición en la primera parte, en lo tocante a la promoción de salud, a la capacidad instalada de los hospitales públicos y a la intrascendencia de la propiedad de las instalaciones, infraestructura, etc.
Sin embargo en la segunda parte de tu exposición presentas un “pre-juicio” preocupante que es la negación a priori de la capacidad de gestión pública, argumentando la mentada “evidencia empírica” que tan solo el sector privado es el más eficiente y eficaz. Pues bien, también tenemos evidencias de que la gestión pública es eficiente y eficaz (Reino Unido) y que la gestión privada no lo es (Clinicas privadas e ISAPRES). Y tu me dirás es que son casos aislados o que son por las condiciones de cada fenómeno. Pues si, claramente, cada caso se construye y por tanto se instalan -consciente y deliberadamente o no- los estímulos o incentivos para lograr los objetivos propuestos. Por tanto, te invito a evitar ese “pre-juicio” y a intentar resolver el problema del acceso efectivo a la salud desde otra perspectiva o paradigma que no sea el mercado como único referente.
Otro punto que no comparto es que nuevamente asocias la gratuidad como un asunto de subvensión al rico, cuando el objetivo de la gratuidad es garantizar la universalidad de las prestaciones; la solidaridad entre los distintos beneficiarios, es decir, la distribución desde aquellos con más recursos a los con nulo poder adquisitivo, y no la subvesión de la oferta; la integralidad del sistema en general, y evitar así las situaciones de que hoy ocurren con la salud municipal y los servicios secundarios y terciarios y los institutos privados de salud.
Por último, mi estimado, comparto parcialmente la idea de descentralización. Por qué, porque se supone que el principio de la descentralización del SNS en Chile buscaba dejar en manos de las municipalidades la atención primaria para lograr acercar un área crítica de la atención a los usuarios, y que mejor que los municipios para dicha gestión pues conocen mejor que nadie su propia realidad local. Sin embargo no se tuvo en mente la descoordinación con otros elementos del sistema (secundarios y terciarios) y la completa desigual realidad de los diversos municipios del país. (Te invito a leer MIRANDA, Ernesto. “Descentralización y privatización del sistema de salud chileno”. En Revista “Estudios Públicos” nº39, Centro de Estudios Públicos (CEP). Santiago de Chile, 1990.) Por tal motivo, comparto la idea de la “desconcentración” más que la descentralización del sistema de salud, y por tanto, adscribo a la necesidad de desmunicipalizar la atención primaria, como principio de integración del sistema público. Ahora bien la desconcetración puede realizarse con instituciones como las Secretarías Regionales Ministeriales agregando mayores grados de discrecionalidad administrativa, pero con una fuerte integración central en lo tocante a criterios médicos y en lo fundamental o básico del presupuesto.
Saludos cordiales.
03 de octubre
Elías:
El derecho a elegir me parece sagrado en todos los ámbitos, siempre. Lo mejor es siempre subjetivo y el derecho a cagarla, a equivocarse, es sagrado igualmente. Es incorrecto que el 100 por ciento sea joven pero sí es cierto que se torna un negocio relativamente menos bueno para la Isapre una persona que envejece. Por eso opino que el Estado debería respaldarlo a uno cada vez que negocie con una empresa o con otro organismo público. Negociar de tú a tú, sin que me puedan imponer un paquete como si fuera un plan para el teléfono me parece esencial y pienso que debemos apuntar hacia allá. La economía de mercado no se basa tanto en modelos matemáticos como en una filosofía esencial: El costo alternativo o costo de oportunidad, que se refiere al valor de la mejor alternativa desechada es la herramienta de las personas tanto frente al privado como frente al Estado. Pero nuestro Estado no quiere que las personas sean autónomas y empoderadas, ningún Estado lo quiere porque representa una merma en su poder. El servicio que debería ser el más potente es el Sernac, pero ya ven, es una mera oficina de reclamos en vez de un ministerio del consumo inteligente.
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