Chile: Nueva Constitución y la posibilidad de refundar el sistema de salud

Luego de más de 45 años, con una sociedad chilena caminando por las veredas del neoliberalismo, el día viernes 18 de octubre de 2019, producto del alza en el pasaje de transporte como explicación más inmediata, el pueblo chileno se reveló, para decir basta a la desigualdad y exclusión reinante. Como consecuencia de la revuelta social, la clase política chilena despliega una operación de cierre y a la vez de salvataje del poder constituido, a través de una Convención Constitucional que canalizará por la vía institucional un proceso destituyente que conduciría a la caída del presidente Piñera y su gobierno devenido en violador de derechos humanos.

---

Ya no se trata de una reforma de la reforma, si no de crear una estrategia que se conceptualiza como Sistema Universal y Único de Salud, que utiliza el financiamiento más equitativo posible, promoviendo la justicia en la fuente de los recursos y en sus resultados sanitarios

En este marco institucional negociado por la clase política, el plebiscito realizado en octubre de 2020, mostró que casi un 80% de los/as votantes decidió cambiar la Constitución heredada de la dictadura, y se manifestó por excluir a integrantes del Parlamento para la redacción de la nueva Carta Magna, optando por una Convención totalmente elegida por votación popular y con participación de listas de independientes.

Posteriormente, la elección de convencionales fue extraordinaria, privilegiándose a representantes de los movimientos sociales, en contra de los partidos políticos tradicionales que han administrado la etapa postdictatorial.

Sin embargo, el proceso no ha estado exento de problemas, tensiones, nudos críticos, con la arremetida de la clásica política tradicional amenazando con secuestrar la nueva Constitución o simplemente rechazar todo el trabajo.

El rol asumido por el colectivo socialista y el Frente Amplio de boicotear sistemáticamente las propuestas de transformación más profunda, especialmente en materia económica, encabezadas por la ex Lista del Pueblo, movimientos sociales, el Partido Comunista, e independientes, ha sido denunciado en diversas publicaciones y debates nacionales. (1)

El proceso de debate democrático y plural en torno a la Nueva Constitución ha sido muy complejo, ya que la fraudulenta constitución vigente, produjo cambios radicales con un andamiaje jurídico-legal en nuestra sociedad como consecuencia de sus reformas neoliberales, privatizando la seguridad social, el (ex) servicio nacional de salud por medio de la modulación de un modelo de aseguradoras financieras con fines de lucro como las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) y también las pensiones a través de las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP). (2)

Debido a lo anterior, el Sistema de Salud se encuentra actualmente en una grave crisis. Compuesto por varios sistemas fragmentados y segmentados, lo que produce segregación de la población en el acceso a salud y con una nula capacidad de cuidado integral de la salud, consagrando una salud para pobres y enfermos/as y otra para ricos y sanos/as. Con un sector público crónicamente desfinanciado, perdiendo capacidades y un campo de aseguramiento privado con discriminación por nivel económico, situación de salud, sexo, edad y otras arbitrariedades, sin solidaridad ni eficiencia ni eficacia. La situación está asociada a un elevado gasto directo de las familias (gasto de bolsillo), que corresponde a lo menos a un 32% del gasto total en salud (de acuerdo con la Organización Mundial de Salud, el gasto de bolsillo, en países con sistemas de salud de reconocido desempeño, no supera el 10 a 15% del gasto total en salud). (3)

Además, como resultado del último proceso de reforma de salud (año 2005) de la Concertación, en que no se producen cambios significativos en la estructura del sistema, se implementó el programa de Garantías Explícitas en Salud (GES), con un listado actual de 85 enfermedades o condiciones con acceso a intervenciones sanitarias específicas y en condiciones determinadas. Sus efectos positivos, más limitados de lo que se ha pretendido mostrar desde el establishment sanitario del salubrismo funcional, no deben ocultar sus importantes problemas: exceso de burocracia, generación de discriminación hacia todas las demás patologías NO GES, desvío significativo de recursos públicos hacia el sistema prestador privado con fines de lucro y una racionalidad que ha fortalecido la lógica curativa, medicalizada y hospitalocéntrica. (4)

En la propuesta constitucional actual, desde un punto de vista político y social amplio e intercultural, se encuentran avances significativos a favor de las mayorías de la sociedad chilena. Sin embargo, en el campo de Salud, como también en otras materias como pensiones, los consensos alcanzados dejan abierto el camino hacia una reconfiguración institucional con otra cara, con un maquillaje, pero mediada por el mercado y empresas que buscan el lucro como principal motivación. (5)

Debido a lo anterior, durante el proceso constituyente tres iniciativas populares de norma, que consiguieron superar las quince mil firmas de apoyo ciudadano, presentadas por la Confederación Nacional de Salud Municipal (Confusam) (6), la Confederación Nacional de profesionales universitarios de los Servicios de Salud (Confederación Fenpruss) (7) y el Cabildo Salud un Derecho (8), luego de un trabajo de sistematización consiguen redactar una única propuesta que sintetizó los elementos comunes, caracterizada por una visión amplia e integral de la salud, considerada un derecho humano fundamental, de carácter colectivo e inserto en la seguridad social, reforzando la concepción de construcción y determinación social de la salud. Mandatando al Estado a establecer un sistema de salud único y universal público, con financiamiento a través de impuestos generales y la intencionalidad de avanzar hacia la total gratuidad de la atención y el cuidado y, por tanto, la eliminación de gastos de bolsillo y sobre problemas sanitarios. (9 y 10)

Sin duda, el aspecto más relevante de esta propuesta era poner fin al carácter dual del sistema sanitario chileno que ha sido ampliamente documentado y criticado internacionalmente. Este carácter dual está inspirado en la lógica neoliberal, en la que el derecho a la salud (denominado por el Banco Mundial como derecho a la protección social de la salud) es individual y donde el Estado garantiza la “libertad de elegir” entre un sistema público y uno privado. Esta falacia neoliberal se basa en la idealización del individuo abstracto y teóricamente idéntico, ocultando la enorme desigualdad en condiciones de salud (riesgos) y, particularmente, la desigualdad en condiciones económicas (ingresos). (11)

La propuesta finalmente aprobada destaca el carácter de un sistema nacional de salud; quita del centro la libertad de elección como derecho principal; y, considera la salud de los pueblos originarios. Lamentablemente, no consideró algunos aspectos relevantes de las iniciativas populares, quitándole al derecho a la salud su componente social, ya que la redacción actual de la norma es claramente interpretable como un derecho individual. Así como la persistencia de prestadores privados con finalidad de lucro en el centro del sistema sanitario, lo que mantiene el desarrollo de un mercado en base al sufrimiento de enfermedades.

A pesar de estas debilidades, correspondería una vez zanjado el plebiscito de salida, mantener la movilización de las organizaciones sociales, para avanzar hacia la refundación de un sistema único y universal de salud. Sin embargo, los mismos que no vieron venir el estallido social, se encuentran intentando forzar acuerdos oportunistas que desdibujan las transformaciones estructurales planteados en los derechos colectivos de las mayorías.

En materia de pensiones, resulta insólito que partidos del actual Gobierno suscriban la idea de mantener la capitalización individual y no hagan referencia a la solidaridad, los sistemas de reparto ni los beneficios definidos. Para el caso del Sistema de Salud, el Gobierno condiciona el “Apruebo” para transformar el sistema en un “Seguro Único de Salud” que proteja la “libertad de elegir” los prestadores tomando como hoja de ruta una vez más las propuestas actuales de los organismos internacional de la CEPAL, Banco Mundial y OPS-OMS de “seguros únicos” para redistribución de “riesgos” y un fondo que haga está modulación de coberturas.

Absolutamente incluso contrario a lo que plantea la Nueva Constitución, que no refiere a la existencia de un “seguro” (que siempre es “inseguro”), señalando expresamente que el sistema sanitario se basará en la atención primaria, que implica una forma concreta de satisfacer las necesidades de cuidado integral, que no puede ser interpretada bajo la lógica “mercantilizada” y “neoliberal” de la falaz “libertad de elegir”, ni a modular coberturas con aseguramiento, que es la base de la actual Constitución de la dictadura. (12)

Por lo que nos enfrentamos a un nuevo problema, relacionado con propuestas promercado versus propuestas sociosanitarias, porque las diferencias entre contar con un Seguro Único o avanzar hacia un Sistema Nacional de Salud (Servicio Nacional de Salud), son muy significativas. El actual Ministerio de Salud Pública en Chile a reducido esta tensión y hoja de ruta simplemente llamando al “Seguro único de salud” (es decir, a un sistema basado en aseguramiento) en “Sistema Universal de Salud”. Obviamente sin comprender ni estudiar en profundidad y simplificando grotescamente las implicancias y desafíos epidemiológicos, demográficos, sanitarios e interculturales que significan construir Sistemas Universales e Interculturales de Salud en el Siglo XXI.

Son importantes las desventajas que genera contar solamente con un seguro único volviendo a expandir la matriz de “aseguramiento universal” de los Bancos, ya que se continúa con la lógica del aseguramiento individual, subsidio a la demanda, manteniendo la mercantilización de la salud y el lucro a partir de recursos públicos, la separación de funciones, los paquetes de servicios y patologías, la modulación de un Estado funcionalizado a la complementariedad con el mercado. También debilita el sistema público de salud, debido a que la compra externa de prestaciones privados podría realizarse sin criterios sanitarios, dentro de otros aspectos.

Bastante distante de ello se encuentra refundar un Servicio Nacional o Sistema Nacional de Salud, caracterizado por un financiamiento por impuestos generales progresivos. Repensar en el Siglo XXI un Sistema Único, además de constituirse con un financiamiento nacional que busca construir integralidad en las respuestas (sin discriminaciones por edad, sexo o enfermedades), se acompaña de un sistema proveedor público robusto (prestadores privados debieran ser solo complementarios y sin fines de lucro), con una estrategia centrada en el cuidado integral de la salud y el vivir bien, donde se releva el territorio y las territorialidades de los modos de vida colectivos, que permita un diálogo respetuoso de saberes entre la atención alopática y los conocimientos ancestrales y populares, tendiendo a producir sinergia de un sistema universal e intercultural entre estos. Además, se potencia la autonomía y ecología de saberes de los pueblos en la generación de procesos de cuidado acordes con las dinámicas de los propios territorios, así como la co-gestión a nivel de todos los establecimientos de salud pública con participación popular.

Ya no se trata de una reforma de la reforma, si no de crear una estrategia que se conceptualiza como Sistema Universal y Único de Salud, que utiliza el financiamiento más equitativo posible, promoviendo la justicia en la fuente de los recursos y en sus resultados sanitarios, construyendo una red de respuestas con integralidad e interdependencia, como pone en el centro la interculturalidad en las estrategias de cuidado. Además, se orienta por los principios de universalidad, integralidad y democratización, promoviendo respuestas hacia las necesidades, problemas y prioridades de la salud para todos y todas, con la comprensión de un concepto integral del proceso salud-enfermedad-atención-cuidados a nivel colectivo (no sólo individual), dando más factibilidad al fin de la mercantilización de la salud y fin del lucro a partir de recursos públicos.

Por eso es muy importante sumar esfuerzos desde las organizaciones sindicales, sociales y el mundo sanitario, usuarios/as y ciudadanía en torno a los estos ejes comunes, valorando el esfuerzo y generosidad de las organizaciones y dirigencias que han puesto el bien común y la salud colectiva por sobre otros legítimos intereses y demandas.

Asimismo, es fundamental organizar el trabajo y el control social en perspectiva del debate que se abrirá en torno a las leyes que interpretarán y aterrizarán la Nueva Constitución, inmediatamente después del 4 de septiembre, donde esperamos con profunda convicción un nuevo triunfo del pueblo y de la dignidad.