Nuestro país es profundamente desigual y nuestro sistema de salud no está exento de esta problemática. Esto se refleja en una distribución del gasto que favorece a los sectores de la población más ricos, como también a los dueños de Isapres y clínicas privadas. Un segundo factor que da forma al sistema de salud es la discriminación por riesgo a enfermar, lógica que termina generando una segregación al interior del sistema. Las consecuencias de la desigualdad y la segregación en salud implican que tengamos una salud para ricos y sanos y otra muy diferente para pobres y enfermos.
La necesidad de realizar transformaciones al sistema de salud es evidente y en este marco debemos reflexionar sobre cuáles deben ser los principios que deben guiar las futuras transformaciones.
Solidaridad versus individualismo
La solidaridad es un principio que debe ser fundamental a la hora de reestructurar el sistema de salud. Si consideramos un aspecto como el financiamiento de la salud -y cómo éste se genera-, podemos ver que existe una tensión entre los principios de solidaridad e individualismo. En este sentido vemos que existe un sistema público que es solidario, pero con escasos recursos; y un sistema privado individualista y que concentra la mayor parte de los recursos destinados a la salud.
El sector público de salud tiene fuentes de financiamiento que promueven precisamente la solidaridad, dentro de los cuales podemos considerar el gasto del Estado a través del aporte fiscal (que proviene de los impuestos generales) que financian cerca del 60% de la red pública de salud (esto equivale a 2,05% del PIB). También se puede considerar que las cotizaciones de los trabajadores afiliados a Fonasa se comportan de forma solidaria, porque sirven para financiar al conjunto de los afiliados. La suma de estos recursos equivale a 3,41% del PIB (con estos recursos se financia a 13 millones de personas) y representa el 42% del total de lo que Chile gasta en Salud.
La solidaridad que se da en Fonasa, implica que existe un manejo del riesgo a enfermar, que es solidario y se comporta bajo las reglas de la seguridad social. Esto implica que tanto los recursos del Estado, como los de las cotizaciones de salud, se utilizan en una lógica que no castiga a los que más requieren atención de salud. Al contrario, socializa los recursos de aquellos que no requieren atención y son utilizados para financiar la atención de aquellos que sí requieren atención.
¿Qué ocurre en las Isapres y el sistema privado de salud? Las Isapres manejan gracias a las cotizaciones, cerca de 1,7% PIB para financiar la salud del 16% más rico de la población (2,8 millones de personas). A esto debemos sumarle 3,1% del PIB que las familias chilenas deben pagar en concepto de copagos en la atención de salud, exámenes y medicamentos.
El sistema de aseguramiento privado de la salud no está siguiendo la lógica de la seguridad social, y es por eso que el Tribunal Constitucional determinó que eran inconstitucionales las tablas de factores de riesgo, que implican una discriminación a aquellos que más necesitan acceso a la salud. El negocio de las Isapres está fundado en la selección del riesgo, esto implica que se afilian a todos aquellos que tengan menor riesgo de enfermar o que puedan pagar altas primas para compensar el riesgo que tienen. Esto implica que los recursos de las cotizaciones de salud se comportan directamente como gasto privado y que no participan de una lógica solidaria con aquellos que más requieren de financiamiento, como sucede en Fonasa.
Cuando las Isapres operan en la lógica de seleccionar a las personas bajo el criterio de disminuir el riesgo al interior de sus carteras de afiliados, implica que ellas buscan aminorar el costo que se genera en el pago de los servicios de salud que realizan sus afiliados y, de esta forma, maximizar las ganancias. De esta forma, las utilidades que obtienen las Isapres, son producto de la brecha que se genera entre el total de recaudación por cotización del 7% y aportes voluntarios de los cotizantes menos los costos en prestaciones de salud, los cuales dependerán del riesgo a enfermar de las carteras de beneficiarios (menos riesgo implica menos cantidad de atenciones y servicios, por ende menor costo para las Isapres).
La lógica del individualismo nos ha llevado a que el financiamiento de la salud asuma un carácter perverso. Las cotizaciones de salud no pueden seguir funcionando como gasto privado, dado que eso implica exacerbar la desigualdad y la discriminación. Para resolver este dilema, desde el punto de vista de la solidaridad, existen dos salidas: un Fondo único solidario, que reciba los aportes tanto de los afiliados a Fonasa como los de Isapres y estos recursos puedan ser repartidos de manera en que en vez de castigar el riesgo, lo compensen. Una segunda manera es abandonar el esquema de los seguros de salud y pasar a un modelo financiado por los impuestos generales, asegurando un financiamiento solidario y en función de las necesidades de la población.
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Foto: Zero Style / Licencia CC
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