Es necesaria una nueva mirada, una que considere los medicamentos y dispositivos médicos como parte del modelo integral de atención de salud, y que reconozca en estas tecnologías sanitarias particularidades que les son propias y que incluyen aspectos económicos, técnicos, sociales, políticos, culturales y valóricos, que deben ser abordados y discutidos de forma colectiva, abierta y transparente.
En su conferencia de prensa con la cual dio inicio al período de consulta pública sobre la modificación al decreto 466/84 que regula el funcionamiento de las farmacias y otros establecimientos relacionados con la comercialización de los medicamentos, la ministra de Salud mencionó una frase que me resulta interesante rescatar.
En el argumento que dichos cambios apuntarían a la reducción del consumo excesivo y riesgoso de medicamentos, la Dra. Helia Molina declaró: “Chile es un país enamorado de los fármacos” punto seguido “es el país de América Latina que más se automedica”.
De tinte irracional en su contexto, no me gustaría dejar encasillado el “enamoramiento” en un tema de automedicación. Considero que es un término demasiado bello para dejarlo sólo como una frase enunciada. Sin embargo, necesitaré aclarar su significado.
De acuerdo a la Real Academia Española, el enamoramiento considera la acción y el efecto de enamorar o enamorarse. Es acto y consecuencia de la afición por algo o alguien que despierta en el que está enamorado(a) la pasión del amor, aquel sentimiento de afecto, inclinación y entrega hacia ese algo o alguien.
Entonces, si la cuestión de fondo es que “Chile es un país enamorado de los fármacos”, se está señalando que estas tecnologías sanitarias despiertan una tal pasión de amor en la población chilena. En otras palabras, los medicamentos hacen que los chilenos sintamos “amor” por ellos, nos convierten en sus aficionados, y por tanto, estamos dispuestos a actuar por ellos. ¿Es posible que los medicamentos nos hayan enamorado? Mi respuesta es definitivamente ¡si! Es más, argumentaré que tal condición no es un estado reciente. Sin embargo, en el presente resulta ser un amor no correspondido, algo que nos ha generado algo de infelicidad.
Una pasión con historia: logros en el baúl del olvido.
Pareciera que los medicamentos no tuviesen historia criolla, más aún cuando sólo se les menciona en un ambiente marcado por acusaciones de abusos, conflictos de interés y actos conspirativos. La ausencia de una mirada histórica – pecado cotidiano en la formación universitaria – nos impide conocer que las primeras políticas de fijación de precios datan de 1566 luego de la denuncia interpuesta en contra del médico y boticario Francisco Bilbao donde “haciendo uso de sus atribuciones, el Cabildo aplica una multa de quinientos pesos oro a Bilbao, a favor de la Real Cámara y en beneficio de los denunciantes” (Guzmán, 2008). Asimismo, pasaríamos por alto que el precio de los medicamentos fue parte también de las primeras 40 medidas consideradas en el de Programa de la Unidad
Popular en los años 70, que por cierto no se llevaron a cabo.
Tampoco nos enteraríamos que a través de la promulgación de la primera Ley Orgánica de Higiene Pública del año 1892 y la creación del Instituto de Higiene – hoy Instituto de Salud Pública – se comenzó la producción nacional de sueros y vacunas, convirtiendo a Chile en pionero dentro del continente americano, sólo cuatro años después de creado el Instituto Pasteur en Francia. Pasaríamos por alto el desarrollo del arsenal farmacológico del Seguro Obrero Obligatorio, medida en una época donde la atención de salud cubierta por la Caja del Seguro Obrero consideraba la entrega gratuita de medicamentos, resolviendo la demanda mediante la producción del Laboratorio Chile, empresa que a contar del año 1939 se constituyó como una sociedad anónima principalmente estatal (99% de su capital) y que en tiempos de la dictadura militar del 80’ sufrió un proceso de privatización que culminó el año 1988 con el traspaso del 100% de su capital social al sector privado.
Finalmente, no revelaríamos la importancia de lo que el año 1969 se conocería como el Formulario Nacional de Medicamentos – en la actualidad vigente como un listado de productos – que en palabras del QF Hernán Vergara “ha sido la mayor acción acometida por las autoridades de este país en materia de política de medicamentos”, iniciativa que antecedió lo que una década más tarde la OMS publicará como Listado de Medicamentos Esenciales.
Una ausencia de la mirada histórica nos impide darnos cuenta que el enamoramiento de Chile hacia los medicamentos es incluso más antiguo que nuestra propia conformación como república independiente.
Un amor no correspondido: la política del “no pescar”.
De lo que menos ha carecido Chile en las últimas décadas en materia de medicamentos es justamente de documentos titulados Política Nacional de Medicamentos (PNM). A la promulgada en 1985 le sigue la del año 1996 y su actualización el año 2004 en la antesala del GES. El documento más reciente de PNM (no la confundo con la Ley de Fármacos) tiene la ambición de convertirse en la política de medicamentos para la Nueva Década, sin embargo, su borrador es de difícil acceso público. Todos estos documentos expresan voluntades, más no un peso político mayor al que otorga una resolución exenta o incluso un archivo de oficina.
El “no pescar” es una frase que tradicionalmente utilizamos cuando hablamos de hacerse el desentendido, o al no darse por aludido. Es justamente lo que representa la preocupación estatal sobre los tres siguientes puntos: 1) las evaluaciones diagnósticas oficiales sobre la situación del medicamento; 2) la generación de estadísticas nacionales relativas a medicamentos y dispositivos médicos, y 3) la producción local de medicamentos y vacunas.
De los cuatro diagnósticos oficiales sobre la situación del medicamento en Chile a partir de los 90’ (año 1994, 1999, 2004 y 2010), los últimos dos responden a la contingencia de aquellos años: la del 2004 se relacionó con la implementación del GES y la garantía en la calidad, mientas que la del año 2010 tuvo como génesis el caso de colusión de precios en las farmacia de cadena. Este último diagnóstico es el único de los cuatro que fue financiado como una consultoría pagada. Enfocados principalmente en el mercado privado, ninguno de los documentos aborda la totalidad del sistema farmacéutico (desde I&D hasta la utilización de estos productos), y escaso aporte hay de evidencia surgida desde las universidades (solo los dos primeros documentos contienen este tipo de información).
Uno de los puntos críticos en toda formulación de políticas es la generación de datos estadísticas relevantes, que en el caso de Chile corresponden principalmente a los otorgados por el IMS-Health en relación al mercado farmacéutico privado. Escasos son los registros de consumo en el sector público (los informes de la OECD incorporan sólo el consumo en hospitales). Por otro lado, difícilmente podemos saber en Chile cuántas son las muertes atribuidas al uso de medicamentos, más aún, comprendemos la Farmacovigilancia como una función de los profesionales de la salud y no como una práctica colectiva que requiere la generación permanente de plataformas informáticas adaptadas para tales fines. A esto se suma una falta de armonización de los registros informáticos del sector público, haciendo de la recolección de datos sobre consumo de medicamentos en el sector una tarea ardua, por no decir imposible.
La política de bioequivalencia implementada con mucho esfuerzo a contar del 2005, y hoy reforzada por la Ley de Fármacos, ha dejado al desnudo lo que tiempo atrás fue una preocupación resuelta con medidas de política de desarrollo industrial: la producción local de medicamentos y/o vacunas. A pesar de los cerca de 14.000 medicamentos registrados en el ISP (menos de la mitad son comercializados), casos de falta de medicamentos en el sector público y en el privado de productos han dado las luces de alarma (ejemplo es el Captopril, Levotiroxina, Carbamazepina y Metoclopramida, por nombrar algunos). La inversión que Chile hace en investigación y desarrollo (I+D) bordea el 0,5% del PIB, muy alejado del 2,3% promedio de los países pertenecientes a la OCDE
¿Cuánto es invertido en el área de medicamentos? Declaro mi ignorancia en este aspecto.
Los medicamentos nos hacen sentir amor por ellos, no por algo son una de las principales tecnologías sanitarias en la prevención y tratamiento de enfermedades, y el tercer mayor componente del gasto total en salud de los países de la OCDE. Cabrá entonces preguntarnos cuáles son las acciones a través de las cuales correspondemos a dicho amor.
Un amor que nos hace felices.
Siendo las inequidades uno de los principales problemas que Chile tiene como país, los medicamentos no están ajenos a este panorama, ya que representan el 55% del gasto de bolsillo en salud, afectando al primer quintil en una mayor proporción (68%). Estos productos constituyen cerca del 11% del gasto total en salud en el país y cerca del 0,9% del PIB – el menor gasto comparado con los países de la OCDE – y que casi en su totalidad corresponde a gasto privado.
La infelicidad se ha manifestado mediante demandas ciudadanas. La Marcha por los Enfermos emplazaba al Estado al financiamiento de tratamientos farmacológicos cuyos costos resultan catastróficos para cualquier familia. Durante estos días vimos también lo terrible de estar intoxicado con cianuro, o para ser más cotidiano en mis ejemplos le diría al lector que aproveche su ojo de etnógrafo para ver la infelicidad en los locales de las farmacias privadas.
Si bien se han planteado respuestas como la Ley Ricarte Soto y el fondo de medicamentos para enfermedades crónicas, quedan respuestas aun pendientes que debemos abordar en algún momento: ¿Cómo afrontaremos los desafíos de una medicina tecnificada?¿Qué nos deparan nuevos tratamientos y nuevas enfermedades? ¿Acaso no deberíamos estar a la altura en la discusión mundial sobre los medicamentos? ¿Qué desafíos ponen a nuestro sistema de salud las enfermedades crónicas manejadas con medicamentos? ¿Cómo afrontamos una mirada de la salud que requiere de estas tecnologías? ¿Qué ventajas nos ofrecerían las alianzas en un continente diverso? ¿Qué de nuestra historia nos puede servir para nuestro presente y futuro? La lista podría ser más extensa.
El amor como un argumento para la relación medicamentos-salud pública
Encasillar el enamorarse como una práctica de automedicación – acto que por cierto alguien cataloga de irresponsable – nubla la posibilidad de utilizar el concepto como argumento para nuestras acciones y responsabilidades sobre los medicamentos y sus consecuencias en la población.
Pasión y amor tampoco resuenan en una salud pública practicada desde las crisis: injusticias sociales, riesgos, carencia de programas efectivos, necesidad de educación y empoderamiento, determinaciones que condicionan nuestra salud, son parte de los argumentos en virtud de entender la enfermedad en las poblaciones, la lista podría ser más extensa.
La frase señalada por la ministra pareciera darnos una oportunidad para replantearnos tal catastrofismo. Reflexionar y actuar desde el amor – o desde el estar enamorado – nos habla de una preocupación, apego, cariño, intereses (no necesariamente conflictivos) respecto a algo o a alguien ¿qué estamos dispuestos a hacer por esta pasión hacia los medicamentos?
Si bien las propuestas sometidas a consulta pública son un avance en un camino adecuado, Chile debe ser capaz de generar un discurso más profundo en materia de medicamentos. La tarea comenzará por comprender que los medicamentos no tienen un papel secundario en el esfuerzo puesto en el funcionamiento de salud.
Es necesaria una nueva mirada, una que considere los medicamentos y dispositivos médicos como parte del modelo integral de atención de salud, y que reconozca en estas tecnologías sanitarias particularidades que les son propias y que incluyen aspectos económicos, técnicos, sociales, políticos, culturales y valóricos, que deben ser abordados y discutidos de forma colectiva, abierta y transparente.
Este esfuerzo por cierto no recae en una persona ni en un tiempo inmediato. De nosotros depende si hacemos que este enamoramiento sea una acción que corresponda a tal amor, y que busque con sus efectos nuestra felicidad.
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