El financiamiento de la salud: un aporte a la desigualdad

El financiamiento de la salud en Chile es regresivo. Los mecanismos que lo componen generan desigualdad y segmentación en la población a partir de sus ingresos, entre otros  problemas. Éticamente tenemos una tarea esencial: superar la desigualdad en salud. Para lograr este objetivo es necesario reponer la solidaridad como el pilar fundamental de la política de financiamiento de la salud.

El financiamiento actúa principalmente por tres vías: 1) las cotizaciones obligatorias del 7%. 2) El aporte fiscal directo, destinando al sector público. 3) El “gasto de bolsillo”, que son los pagos directos que realizan las familias chilenas en salud.

1.- La cotización obligatoria de salud: la recaudación por esta vía es de 2,4% del PIB. Dicho de otra forma,  representa el 35% del total del gasto en salud. Las isapres concentran el 16,5% del total de la población. Sin embargo, la parte de las cotizaciones que terminan allí ascienden a un 1,3% del PIB. Los afiliados de las isapres son “seleccionados” según su “riesgo” (edad y sexo). Por este motivo, tienden a ser más “sanos y menos riesgosos” y por ende más “baratos”. Casualmente, pertenecen a los quintiles más ricos. La población que está en Fonasa -es decir el 73,5% de la población chilena – mayoritariamente pertenece a los quintiles más pobres y concentra más “riesgo”. Esto implica que son más caros; sin embargo solo el 1,1% de PIB de cotizaciones termina en Fonasa, por lo que el Estado debe inyectar recursos para lograr financiar el sistema.

La cotización de salud no se distribuye a un solo fondo que concentre los recursos. Estos son divididos entre Fonasa e Isapres, impidiendo generar una redistribución, donde los ricos financien a los pobres, y los sanos a los enfermos. Esta condición aumenta la desigualdad, y consagra  una salud para los más pobres (Sistema Público) y otra salud para los más ricos (Clínicas Privadas).

La cotización funciona para aquellos con trabajo formal y, si bien en Chile se ha avanzado en el sentido de incorporar  grupos específicos que trabajan informalmente, aun hay población que no tienen ningún tipo de cobertura financiera de salud.

2.- El aporte fiscal se requiere para  financiar el sector público. El Estado aporta un 1,7% del PIB, para complementar los recursos financieros del sistema. Por esta vía se financian los programas ministeriales, la inversión en infraestructura, y se paga a los establecimientos de la red por las prestaciones que estos realizan.

Desde un punto de vista comparado, el aporte promedio del Estado en países de la OCDE es de 71,7% del total del gasto en salud, versus el 25% en Chile. El aporte fiscal en Chile es insuficiente y debe aumentar.

3.- El gasto de bolsillo, son los gastos directos que deben efectuar las familias para conseguir alguna prestación o acción de salud, léase exámenes, medicamentos, consultas médicas, y hospitalizaciones. Las familias aportan un total de 2,8% del PIB, esto equivale al 40% del total del gasto en salud. Las familias chilenas son los principales financiadores de la salud, con todas las consecuencias que esto acarrea. Para tomar el peso de esto, hay que tomar en cuenta que los cobros directos en salud constituyen barreras al acceso, afectando más a personas con menos recursos, porque el porcentaje de pago directo les afectará más a ellos que a personas con más recursos (recordemos que los precios no están diferenciados según ingresos). Esto hace que el gasto de bolsillo sea un factor determinante para comprender la desigualdad de la salud en Chile.

Nuestro sistema de salud es desigual, además de fragmentado (existen sub sistemas público, privado, mutuales, FF.AA), y por supuesto con un alto grado de segmentación (hay una salud para los ricos y otra para los pobres).

Alternativas

En términos gruesos, existen dos formas utilizadas en el mundo que generan mayor igualdad, estás son: los “fondos únicos” que concentran todos los recursos en un solo fondo, logrando generar una redistribución de los recursos de forma más equitativa. Otra posibilidad es eliminar las cotizaciones de salud, y generar el financiamiento del sistema, por la vía de los impuestos generales, aunque esta forma claramente requeriría una reforma tributaria.

Es imprescindible disminuir el gasto de las familias en salud, el promedio OCDE en este ítem alcanza 19% del total del gasto; en Chile es el 40%.

Debemos abordar el problema de la desigualdad en la salud. Es insostenible la situación actual, que perjudica la vida de miles de personas en nuestro país. Esto muestra la necesidad de realizar una reforma estructural de la salud en Chile, de modo que la solidaridad sea el pilar fundamental del sistema.

* Las cifras corresponden al año 2008. Más información en C. Cid; L Prieto 2011

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Foto: Hospital Salvador / Licencia CC