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Diabetes tipo 1, de la Garantía Explícita al abuso de las Isapres

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Aprovechando el activismo de Arturo Vidal en las redes sociales respecto al acceso a la bomba de insulina para pacientes con Diabetes tipo I, pretendo en esta columna exponer las problemáticas que se están presentando en el acceso al tratamiento para aquellas personas, en su mayoría, niños, niñas y jóvenes del sistema privado de salud.

A partir del año 2005, la Diabetes Mellitus (DM) tipo 1 es considerada una patología del GES, actual Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas, lo cual entrega garantías de acceso y oportunidad al tratamiento, y protección financiera (financiamiento de prestaciones detalladas para cada patología), a personas independiente del sistema de salud en el cual adscribe con una de las 80 enfermedades incluidas en este sistema. A la fecha, no existen datos de prevalencia en población chilena de DM tipo I, pero el Ministerio de Salud estima que el 50% de los casos registrados con esta condición pertenecen a Isapres. En este grupo centraremos la presente columna.


Las ISAPRES no pueden unilateralmente determinar que marca los médicos deben prescribir a los usuarios considerando que existen otras en el mercado con las mismas cualidades

La Diabetes Mellitus tipo I corresponde a un grupo de enfermedades caracterizadas por la alteración en la secreción de insulina, generando estados hiperglicémicos con alto impacto a corto y largo plazo para el funcionamiento armónico del cuerpo en su conjunto como daño en órganos específicos. A diferencia de otros tipos de diabetes, en el páncreas deja de secretar insulina, por lo que debe ser administrada de forma externa a través de inyecciones subcutáneas para que mantengan niveles normales de glucosa en el cuerpo.

En la mayoría de los países occidentales la DM tipo 1 corresponde a más del 90% de la diabetes en la infancia y la adolescencia (Ministerio de Salud, 2013).  Dado que en la mayoría de los casos afecta a población infanto-juvenil, es aún más relevante prestar atención a cómo se están otorgando las garantías incluidas en la ley.

Ahora bien, ¿cómo ingresa al GES un niño/a o adolescente perteneciente a una Isapre? El flujo de atención es más o menos el siguiente: paciente acude a control médico por rutina o al servicio de urgencia porque los padres tienen dudas sobre el estado de salud de su hijo/a. El médico de cualquier especialidad que atiende al paciente lo evaluar y encuentra signos y/o síntomas que le sugieren la DM tipo1 o solicita exámenes para evaluar el estado de salud general. El niño/a acude a laboratorio particular en el cual se les realizan exámenes y finalmente se confirma o se descarta el diagnóstico de acuerdo a la interpretación de éstos. Un simple examen de sangre es suficiente para confirmar el diagnóstico. Cabe destacar que este diagnóstico puede hacerse estando el paciente hospitalizado, en servicio de urgencia o en consulta ambulatoria, por cualquier profesional médico. A partir de ese momento se “activa” el GES, se informa al paciente y al Ministerio de Salud del nuevo “caso” y a partir de ese momento, la atención recibida debe dar cuenta a las garantías. ¿Cuáles son tales garantías?

Garantía de acceso:

En el sistema de salud privado al activarse el caso GES, el representante legal del paciente debe contactarse con la ISAPRE para conocer cuál es el prestador validado por ésta. Los prestadores privados pueden variar entre la atención ambulatoria y la intrahospitalaria, éste último se utiliza en caso de descompensaciones de la enfermedad o al momento del debut para comenzar el tratamiento.  Existen zonas de Chile, en donde no se cuenta con los especialistas validados por la ISAPRE (endocrinólogo, diabetólogo, enfermera, nutricionista), por lo que la familia debe trasladarse a Santiago o dentro la de misma ciudad de acuerdo a lo indicado por su ISAPRE para acceder a las atenciones consideradas en el GES.

Los pacientes son evaluados por equipos interdisciplinarios de forma ambulatoria posterior al alta del debut de la enfermedad, y citados periódicamente de acuerdo a las necesidades en cada caso. Los medicamentos e insumos son retirados en farmacias en convenio (de las grandes tres cadenas que existen en el país) de acuerdo a las recetas entregadas por médicos validados por la ISAPRE.

Garantía de oportunidad:

Existen plazos detallados en la ley para la DM tipo I, las cuales consideran las consultas con especialistas, exámenes para confirmar evolución de la enfermedad, inicio de tratamiento al momento del debut y en el caso de descompensaciones.

Garantía de Protección Financiera:

Respecto al financiamiento de las hospitalizaciones y tratamientos con especialistas e insumos consumidos, la ley define un porcentaje máximo de pago por parte de las familias (copago) y un listado o canasta de prestaciones/insumos que deben garantizarse. Esta canasta considera una valorización estándar de cada una de las acciones que son necesarias para el tratamiento o compensación de la DM tipo 1. Cada ISAPRE construye una canasta de los insumos detallados en la ley y establece qué especialistas están validados para realizar atenciones y prescribir los insumos para el retiro periódico por parte del usuario.

El abuso de las Isapres: el libre albedrío de la Garantía en el Sistema de Salud Privado

Considerando su cualidad de garantía, en la práctica nos encontramos con que el financiamiento del tratamiento, así como el derecho de calidad implícito en todas las prestaciones de salud, se están viendo comprometidos en el caso de usuarios particulares del GES.

Durante la semana pasada recibimos un correo electrónico en cual se nos informó la actualización de la canasta GES realizada por la ISAPRE X. Dentro de los cambios, se realizó una actualización de las insulinas, quedando fuera de convenio parte de las que tradicionalmente nuestros usuarios utilizan. Los cambios implicaban “recortes” y no aumento de la oferta. Por ejemplo, la ISAPRE X a partir del mes de julio, no seguirá entregando insulinas en formato recargable (en lenguaje técnico cartridge). También limitó el formato desechable de la insulina ultrarápida (tipo de insulina usada en DM tipo 1) a una marca comercial de laboratorio SANOFI.  Los cambios en la canasta GES de esa ISAPRE generaron bastante rechazo al interior del equipo médico, ya que la insulina como pilar del tratamiento de niños/as con tal condición, implica que su dosificación es un aspecto sensible para el logro de los objetivos terapéuticos. El formato recargable permite indicar la insulina con mayor precisión en el caso de pacientes preescolares (menores de 6 años) y en embarazadas usuarias de tal medicamento. Por otro lado las ISAPRES no pueden unilateralmente determinar que marca los médicos deben prescribir a los usuarios considerando que existen otras en el mercado con las mismas cualidades, detalladas en la guía clínica del Ministerio de Salud, que son indicadas a los usuarios del centro médico y retiradas mensualmente en las farmacias en convenio con las ISAPRE. ¿Qué acuerdo habrá realizado esta ISAPRE con SANOFI para eliminar a la competencia?

Otra dificultad que experimentamos es que de acuerdo a cada ISAPRE es qué tan estrictos son con la cobertura de insumo que garantizan para ser entregados por las farmacias. Por ejemplo, un niño/a recién diagnósticado requiere controles frecuentes de glicemia para verificar las dosis exactas de insulina, por lo que en las primeras semanas pueden llegar a ser entre 8 o 10 controles diarios.  Como equipo sabemos que hay ISAPRES que entregan máximo 6 cintas para el control de glicemia, como hay otras que entregan hasta 10 cintas diarias. Por lo tanto la cobertura de los insumos no resulta estándar, sino a libre voluntad de las ISAPRES. Los médicos deben emitir informes que justifiquen la cantidad de insumos prescritos y los padres ir a entregarlos a su ISAPRE para que otro profesional que trabaja para esa institución autorice o no tal indicación.

Los pacientes frecuentemente son derivados a profesionales sin formación necesaria para tratar pacientes con esta condición, validados unilateralmente por las ISAPRES para prestar las atenciones de seguimiento ambulatorio. El ajuste de dosis de insulinas, la educación respecto al uso de insumos, cambios nutricionales, la aceptación de la enfermedad, resultan aspectos básicos para lograr el bienestar a corto y largo plazo del niño/a o adolescente. Así, frecuentemente llegan a consultas particulares muchas familias buscando una segunda opinión porque no están conformes con el prestador al cual fueron enviados por la ISAPRE o para suplir aquellas que su ISAPRE no les ha otorgado como es la atención de enfermería o nutricional.

La generación de guías clínicas de cada patología GES da cuenta de una necesidad de estandarizar los cuidados respecto a la última evidencia disponible y a la opinión de expertos. A pesar de que la calidad es entendida como una garantía, dada la dificultad en el cumplimiento a lo largo de los años ha sido llevada a un segundo plano, quedando relegada sólo a la acreditación de prestadores institucionales.

En cuanto a la DM tipo I esta guía indica que el equipo interdisciplinario que debe atender al paciente está compuesto por médicos, enfermeras, nutricionistas, asistentes sociales y psicólogos. Resulta llamativo que por una parte se recomiende la colaboración de éstos profesionales entre sí pero por otro lado la garantía de financiamiento sólo incluya la prestación de médico y enfermera. Considerando el impacto del diagnóstico de una enfermedad crónica en una familia, es evidente que requiere algún seguimiento y apoyo de profesionales del área de la salud mental. Tampoco la guía clínica del año 2013 está dando cuenta de la última evidencia, por ejemplo respecto al tamaño de las agujas para administrar la insulina. En el caso de una enfermedad crónica y de pacientes pediátricos, un factor de adherencia es que el tratamiento no implique dolor. Tan “detalle” genera que algunas Isapres en sus canastas sólo incluyan agujas de mayor longitud (8 mm) como recomienda la guía clínica, generando mayor molestia en la administración del fármaco, por lo que nuevamente la familia suple esta necesidad adquiriendo las agujas que los médicos si prescriben. Falta una actualización más acuciosa y coherente con la oferta de este documento.

Las familias refieren que al ir a retirar los insumos a las farmacias “en convenio” con su Isapre encuentran nuevas dificultades. Por ejemplo, no encuentran la cantidad de insumos que necesitan para el período por lo que deben acudir a otra sucursal o volver a la misma para completar lo prescrito. A veces no cuentan el tipo de insumo prescrito y ofrecen alternativas, justificándose que “ellos no trabajan con tal laboratorio”.  Nuevamente más problemas para la familia.

Año a año vemos como las Isapres revisan sus costos y realizan “actualizaciones” a los planes de salud de los usuarios. Uno de las justificaciones que ocupan estas instituciones respecto al alza de sus planes, son los costos de los GES. En la práctica vemos que en vez de ampliar o mejorar las prestaciones a sus usuarios, buscan estrategias y barreras para limitar el uso de las garantías y derechos.

Uno de los objetivos y funciones del Ministerio de Salud detallado en su página web es el de “Formular, evaluar y actualizar el Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas”. Dado lo expuesto, sostengo que el Ministerio está faltando a su deber.

En conclusión, además del copago, las familias terminan incrementando el gasto de bolsillo en suplir los insumos o prestaciones que son recomendadas pero no garantizadas en el GES. Chile es uno de los países con mayor gasto de bolsillo del mundo, con el alto impacto que tiene para la economía de las familias y el beneficio secundario que obtienen laboratorios, farmacias y prestadores de salud de la escasa protección social en salud con la que contamos.

Las preguntas que surgen ¿Están las instituciones dependientes del Ministerio de Salud supervisando adecuadamente el cumplimiento de las garantías GES en contextos privados? ¿Es justo que una familia deba enfrentarse a su ISAPRE, como David vs Goliat, para exigir derechos en vez de fortalecer el rol supervisor de la Superintendencia de Salud? ¿Hasta cuándo se va a sustentar un modelo de salud en el cuál se divide a las personas en categorías que producen mayor inequidad en el acceso a salud? ¿Hasta cuándo veremos las ganancias de las ISAPRES versus la calidad de su servicio y nos quedaremos callados como ciudadanos?

En el discurso social actualmente circula una campaña que exige que los pacientes con DM tipo 1 accedan a un tipo de tratamiento, como es la bomba de insulina, que por su costo, aún debe financiarse por las familias. Este mecanismo de administración de insulina clínicamente no está indicado para todos los pacientes con DM tipo 1 ya que requiere criterios de adherencia y educación avanzada, y tampoco no está exento de riesgos en su manipulación. Considero que paralelamente, o incluso antes de profundizar en tal discusión, hay problemas de base en el sistema privado al cual no está dando respuesta el Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas. Que de universal, parece tener bien poco. Ojala Arturo Vidal, cuyo hijo de ha atendido en las mejores clínicas del país y en el extranjero, tome esta bandera también y utilizando su experiencia, ayude a que niños, niñas y adolescentes de Chile puedan acceder a un tratamiento de calidad, universal, oportuno y que económicamente no implique mayor gasto a sus familias.

Citas:
-Ministerio de Salud (2013). Guía Clínica AUGE: Diabetes Mellitus tipo 1. Recuperado el 2 de Enero de 2016
-Superintendencia de Salud. Garantías Explícitas en Salud AUGE-GES. Recuperado el 10 de Julio de 2016
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Comentarios

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Anita

25 de julio

No solo sucede con la DM, también con otras patologías GES en el sistema privado. Yo me trato por trastorno bipolar y todos los meses debo chequear la canasta de medicamentos porque la isapre los cambia sin avisar, por ejemplo hay medicamentos que debo comprar de forma particular porque no están en la canasta que corresponde a mi diagnóstico, a pesar de que los médicos me los han prescrito desde el comienzo. Así que todos los meses compro mis remedios pensando si podré acceder a los beneficios GES, porque nunca se sabe si permanecerán en la canasta o tendré que ir al doctor para que cambie la receta por otro medicamento de otro laboratorio, sin contar que me entregan la mitad o la tercera parte ‘para que la farmacia no se quede sin stock’, así que me dan una ‘copia de receta’ y a mitad del mes debo peregrinar por las farmacias (de una cadena grande) para obtener el resto del tratamiento, o pagar un ‘extra’ porque el GES no cubre el costo total del medicamento, a pesar que me descuentan un extra por concepto GES.

Patricia

07 de septiembre

Yo pido las autoridades que pongan el bomba de insulina auge que tenvan consiencia

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